Воспаление бартолиновой железы

Общая информация

Основная функция бартолиновой железы – выработка и выделение слизистого секрета во время полового возбуждения. Если его не будет в нужном количестве, то влагалище будет сухим – появится дискомфорт, зуд и жжение в промежности и боли при интимной близости. В норме это возможно только при климаксе из-за снижения женских гормонов-эстрогенов.

У женщин бартолинит врачи гинекологи встречают в самых разных возрастных группах и он требует безотлагательного лечения. Если обратиться в клинику за помощью своевременно, воспаление можно успешно вылечить за довольно короткий срок.

Бартолинит по МКБ-10

Болезни бартолиновой железы (N75):
→ N75.0 Киста бартолиновой железы;
→ N75.1 Абсцесс бартолиновой железы;
→ N75.8 Другие болезни бартолиновой железы (Бартолинит);
→ N75.9 Болезнь бартолиновой железы неуточненная.

Причины воспаления бартолиной железы

Воспалительный процесс в железе вызывается чаще гонококками, стафилококками, реже – стрептококками, кишечной палочкой, трихомонадами и другими микроорганизмами, проникающими из половых путей или уретры через ее выводной проток, который открывается в преддверие влагалища на внутренней поверхности малой половой губы на границе между её задней и средней третью.

Причины бартолинита в несоблюдении женщиной гигиены половых органов, ослаблении организма, нарушении микрофлоры, венерических болезнях. Также выскочить шишка на половых губах может при ослаблении иммунитета (стресс, переохлаждение, авитаминоз) и после хирургических вмешательств (операция, медаборт).

Постоянное натирание наружных гениталий в сочетании с ношением тесной одежды из синтетических тканей также способствуют проникновению внутрь микробов. Впрочем, даже наличие в организме половых инфекций не всегда приводит воспалению бартолиновой железы – многое зависит и от состояния иммунной системы.

При бартолините инфекция может попасть в железу и через кровь из очагов вяло протекающего хронического воспалительного процесса (тонзиллит, гайморит, кариес, пиелонефрит).

Фото бартолинита
(условное сравнение)

Симптомы бартолинита

Острый бартолинит у женщин проявляет себя симптомами:

  1. болью и появлением опухоли в области половой губы, внутри с одной или двух сторон,
  2. покраснением, а затем и припухлостью, свидетельствующей о формировании гнойника,
  3. часто повышается температура тела,
  4. отмечается недомогание и слабость.

Обычно наблюдается одностороннее воспаление. Острый процесс, развиваясь, вызывает отек, который перекрывает выводной проток железы и вызывает его закупорку с образованием различного размера шишки в основании или между половыми губами. В свою очередь, гной, который не может выйти наружу, скапливается внутри и приводит к образованию кисты.

Бартолиновая железа, которая обычно незаметна у здоровой женщины, в результате сильно увеличивается в размерах, чем и объясняются характерные симптомы: заболевание всегда сопровождается сильной болезненностью воспаленной области, а размеры увеличенной железы могут достигать нескольких сантиметров в диаметре, что даёт ощущение инородного тела, опухоли в промежности возле половой губы. Эта начальная стадия называется острым бартолинитом (см. фото на странице ниже).

Общее состояние больной ухудшается, температура может подниматься до 39С и выше, появляется озноб, боль в интимной области. Хорошо выражен отек тканей половой губы. Цвет кожи ярко-красный, при надавливании ощущение сильной, “стреляющей”, боли. Иногда увеличиваются паховые лимфоузлы. При сохраняющейся закупорке выводного протока и задержке в нем гноя, железа болезненна, увеличена, иногда достигает размеров куриного яйца – это симптомы прогрессирующего бартолинита.

Гнойное образование при остром процессе может самопроизвольно вскрываться с истечением густого желто-зеленого содержимого, после чего состояние улучшается. Однако это не значит, что лечение бартолинита не требуется. В любое время может случиться рецидив, поэтому необходимо как можно быстрее пройти курс . В противном случае заболевание может перейти в хроническую фазу с постоянными обострениями.

Хронический бартолинит

При переходе в хроническую форму, болезнь имеет волнообразное течение – относительно стабильное состояние сменяется внезапным обострением заболевания. При этом внешние признаки болезни неярко выражены.

Симптомы хронической формы бартолинита часто невыраженные, он протекает латентно, без особых признаков и диагностируется при гинекологическом исследовании. Гинеколог при пальпации наружных половых органов выявляют неравномерное уплотнение по ходу выводного протока (узловатый каналикулит) или ретенционную кисту бартолиновой железы около основания половых губ. При больших размерах этого образования больные жалуются на неловкость при ходьбе, затруднение при половом акте.

Возможны периодические обострения хронического бартолинита с минимальной частотой 2-3 раза в год, нередко с развитием ложного абсцесса.

Анализы и диагностика

Стандартное обследование и анализы при бартолините и наличии шишки на половых губах, какие гинекологи назначат сдать в первую очередь, будут будут такими:

Как лечить бартолинит

При появлении первых симптомов, даже небольшого и малоболезненного уплотнения, “шарика” в промежности, срочное принятие мер предотвратит развитие болезни и возможные осложнения, требующие оперативного вмешательства. В начальных стадиях при лечении бартолинита без сдавления половой губы женщине рекомендуется постельный режим, проводится болеутоляющая и антибактериальная терапия, но при ухудшении состояния необходима госпитализация. Главная задача терапии на этом этапе болезни – подавить возбудителя и предотвратить переход инфекции в хроническую стадию. Какие антибиотики принимать, решает лечащий врач гинеколог, но предпочтение отдается препаратам с широким спектром антимикробного действия.

Лечение бартолинита в домашних условиях

Лечить воспаление бартолиновых желез дома возможно только с разрешения врача гинеколога, если ситуация это позволяет. В этом случае делают сидячие ванночки с использованием антисептических растворов (это может быть слабый раствор марганцовки, мирамистин, хлоргексидин и т.п.). Хорошо себя зарекомендовали антибиотики, мазь с ихтиолом и с бальзамическим линиментом Вишневского. Эти процедуры не отменяют необходимость сдачи анализов, медикаментозного и, возможно, операции.

Операция на бартолинит

Хирургическую операцию по удалению бартолинита можно сделать в нашей клинике. При прогрессирующем увеличении округлого образования в области половых губ может потребоваться именно оперативное лечение.

1. Вскрыть бартолинит. → 2, Удалить гной. → 3. Очистить полость, промыть антисептиком. → 4. Поставить дренаж / катетер. → 5. Отправить гнойное отделяемое на бакпосев. → 6. Наложить повязку с мазью Вишневского.

Краткое описание операции вскрытия бартолинита

Вскрытие кисты или абсцесса бартолиновой железы гинекологом заключается в разрезе слизистой сбоку от входа во влагалище, над нагноившейся железой для создания оттока гнойного содержимого. Для этого очаг абсцесса под местным обезболиванием вскрывается, убирается его содержимое. Очищенную полость врач обрабатывает дезинфицирующим раствором, обычно перекисью водорода. Внутрь вводится дренаж в виде резинки или катетера, по которому происходит отток гноя.

Дренажный материал извлекается на 5-7 день после операции. Вычищенная полость ежедневно обрабатывается антисептиками и после заполняется марлевым тампоном с мазью Вишневского или левомеколем. Одновременно после операции назначаются антибиотики внутримышечно, свечи со спазмолитиками, поливитамины.

При наличии сформировавшейся кисты бартолиновой железы операция – единственный способ решить проблему. Варианты хирургического вмешательства – это марсупиализация, т.е. обеспечивается процесс оттока секрета путем создания искусственного канала, и экстирпация, т.е. удаление самой железы полностью.

Куда пойти с бартолинитом в Москве

Вылечиться от бартолинита, удалить абсцесс или нагноившуюся кисту наименее травматичным и самым эффективным методом можно у гинекологов нашей медицинской клиники. Прогрессивные, современные методики и адекватное обезболивание при операции – залог высокой эффективности и отличного результата лечения при воспалении бартолиновой железы. Врачи гинекологи по данной проблеме представлены внизу страницы.

Киста бартолиновой железы

Патология, связанная с закупоркой бартолиновых желез.

Бартолиновые железы расположены с обеих сторон влагалища в толще больших половых губ и выделяют секрет, обеспечивающий нормальную влажность влагалища. В результате закупорки протоков бартолиновых желез происходит накопление секрета в самой железе, что приводит к отеку и формированию кисты. При этом в кисте может начаться инфекционный процесс, который часто приводит к развитию абсцесса – гнойного образования, окруженного воспаленными тканями.

Причины и факторы риска

Кисты и абсцессы бартолиновой железы встречаются довольно часто. Основные причины –

Травма (порез, ушиб);

Сопутствующие заболевания: бактериальные (например, кишечная палочка) или инфекционные (например, гонорея или хламидиоз).

В начале заболевания киста бартолиновой железы может быть столь мала, что ее трудно обнаружить. С течением времени, как правило, с одной стороны больших половых губ на гениталиях формируется округлое безболезненное уплотнение, напоминающее шишку. Инфицирование кисты возможно в считаные дни после ее появления.

Симптомы развития абсцесса бартолиновой железы:

болезненное шарообразное уплотнение в области больших половых губ,

чувство дискомфорта при ходьбе и сидении,

болезненные ощущения во время полового акта,

Когда надо обратиться к врачу?

В экстренном порядке – если у вас сформировалось округлое болезненное уплотнение в области больших половых губ;

В плановом порядке – женщинам старше 40 лет рекомендуется обращаться к врачу при появлении любых новообразований в области малого таза для исключения развития онкологического процесса.

Диагностика

Проводится на приеме у врача-гинеколога и включает в себя:

Сбор личных и медицинских данных, опрос врача;

Взятие мазков из влагалища на наличие возбудителей заболеваний, передающихся половым путем;

Женщинам старше 40 лет и после наступления менопаузы может быть назначена биопсия – взятие образцов ткани для исследования в лаборатории на наличие раковых клеток.

В случае отсутствия симптомов и дискомфорта, киста бартолиновой железы не требует лечения и проходит самостоятельно. В остальных случаях тактика определяется исходя из размеров образования, интенсивности болевых ощущений и наличия инфекции, способной привести к формированию абсцесса.

Лечение некоторых кист возможно в домашних условиях. В зависимости от ситуации, врач-гинеколог может прописать следующее лечение:

Теплые сидячие ванны по нескольку раз в день в течение 3-4 дней могут способствовать самостоятельному вскрытию кисты, а также поддержанию интимной гигиены, снижению чувства дискомфорта и улучшению дренажа.

Антибактериальная терапия. В случае развития инфекционного процесса или других сопутствующих заболеваний органов малого таза врач назначит антибактериальные препараты.

Хирургическое вмешательство с установкой дренажа. Обычно требуется при наличии абсцесса. Под местной анестезией врач делает небольшой разрез, через который очищает полость кисты, и вводит катетер (силиконовую трубку), фиксируемый на период до 6 недель.

Марсупиализация кисты обычно проводится при повторных эпизодах развития кисты или при сильных болевых ощущениях. Во время процедуры врач накладывает швы на разрез таким образом, чтобы сформировать новый проток шириной около 6 мм. После процедуры на несколько дней устанавливают катетер для дренирования полости.

В редких случаях, когда другие методы лечения не помогают, врач может посоветовать удалить бартолиновую железу. Операция проводится под общим наркозом.

Возможные осложнения

К основным осложнениям кист и абсцессов бартолиновой железы относят частые рецидивы (повторение заболевания), требующие повторного лечения.

Профилактика

Соблюдение правил личной гигиены;

Практика безопасного полового акта с использованием барьерных методов контрацепции.

Особые указания

На период лечения вам требуется полный половой покой. Не забудьте проконсультироваться с врачом по поводу того, когда вам можно возобновить половую жизнь после окончания лечения.

Лечение кисты и абсцесса бартолиновой железы

Содержание

Кисты и абсцессы бартолиновой железы, а фактически ее протоков, являются достаточно частыми гинекологическими заболеваниями, встречаясь у примерно 5% женщин (рис .1).

Рис. 1. Анатомия вульвы. Показана киста бартолиновой железы

Бартолинова железа – большая парная железа преддверия влагалища, расположенная в толще больших половых губ у их основания. Выводной проток бартолиновой железы открывается на внутренней поверхности малой половой губы. Бартолинова железа выделяет тягучую богатую белком слизь, которая поддерживает нормальную влажность слизистой оболочки входа во влагалище, что способствует благоприятному протеканию полового акта

Возникают кисты и абсцессы протока бартолиновой железы из-за закрытия протоков вследствие перенесенного воспаления, что приводит к последующему формированию полости, заполненной слизью или гноем. В некоторых случаях железа может инфицироваться и тогда начинается ее гнойное воспаление с формированием абсцесса – бартолинит. При этом губа увеличивается в размере и, в отличие от кисты, становится резко болезненной, может подняться температура, появиться выраженный дискомфорт при ходьбе. Абсцесс или бартолинит развивается быстро, за 2-4 дня, при этом размер абсцесса может достигать 8 см. Абсцесс бартолиновой железы может самостоятельно вскрыться. Микроорганизмы, отвечающие за появление нагноения крайне разнообразны и чаще всего это элементы нормальной микрофлоры, такие как бактероиды, пептострептококки и кишечная палочка. Реже причиной могут быть заболевания, передающиеся половым путем, такие как гонорея и хламидиоз. Изредка, кисты и абсцессы возникают после гинекологических вагинальных операций и родов с разрывом и ушиванием влагалища, а также в результате редкого онкологического заболевания – рака бартолиновой железы.
Кисты протоков бартолиновой железы обычно достигают от 1 до 4 см в диаметре и чаще всего протекают бессимптомно. Маленькие, бессимптомные кисты можно не лечить, разве что с косметической целью. Женщины с кистами большего размера могут жаловаться на ощущение дискомфорта. При абсцессе бартолиновой железы обычно есть ярко выраженные жалобы на резкую болезненность и иногда повышение температуры тела.

Лечение

Лечению подлежат большие кисты, которые мешают повседневной активности и половой жизни, а также с целью улучшения внешнего вида наружных половых органов. Абсцессы бартолиновой железы подлежат обязательному хирургическому лечению, т.к. нелеченый гнойный очаг может привести к различным осложнениям.

В 99% случаев в Украине и странах постсоветского пространства при постановке диагноза “Киста бартолиновой железы” женщине будет предложено ее удаление (рис. 2). А при диагнозе «абсцесс бартолиновой железы» он будет просто вскрыт. При этом вскрытие абсцесса приносит лишь кратковременный эффект с последующим очень высоким риском повторного абсцедирования или формированием кисты. Это связано с тем, что ткани после рассечения очень быстро слипаются и закрывают отток из железы. К сожалению, другие, достаточно эффективные методы лечения, которые могут позволить сохранить орган, важный для молодой женщины, яро критикуются. Женщин всячески отговаривают, мотивируя тем, что они не эффективны и практически всегда ведут к рецидивам.

Рис. 2. “Традиционное” удаление кисты бартолиновой железы

Основная задача органосохраняющего лечения – восстановить железу, а точнее вновь сформировать канал, через который слизь, вырабатываемая железой, выходила бы наружу. Поэтому задачей лечения является создание таких условий, чтобы после разреза отверстие не закрылось, и сформировался новый канал. Для того, чтобы сформировался новый канал нужно время, за которое края канала покроются эпителием. Эпителий не слипается (к примеру, влагалище покрыто эпителием и поэтому не слипается и не зарастает). Другими словами, надо создать условия, чтобы канал был открыт.

Катетер Ворда (word-catheter)

В США лечение кисты и абсцесса бартолиновой железы (бартолинита) уже больше 50 лет начинают с установки так называемого катетера Ворда (рис. 3, 4). Остальные методы лечения используются при неэффективности этого и неоднократных рецидивах заболевания.

Читайте также:  Лечение грибка стопы: методы, фото, причины и классификация

Рис. 3. Общий вид катетера Ворда

Рис. 4. Наиболее популярный американский производитель катетеров Ворда

Смысл метода заключается в том, что в кисте или абсцессе под местной анестезией выполняется маленький разрез (3-5 мм), эвакуируется содержимое и промывается полость (рис. 5). После этого в кисту вводят, так называемый катетер Ворда (рис. 6).

Рис. 5. В кисте бартолиновой железы производится небольшой прокол скальпелем

Word-катетер: на конце раздувается фиксирующий шарик.

Рис. 6. В отверстие введен катетер Ворда

Рис.7 Вот как выглядит уустановленный катетер внутри кисты

Такой катетер оставляется на 4-6 недель, после чего извлекается. За это время полностью формируется новый канал железы, который уже не слипнется, так как его стенки полностью эпителизируются и поэтому не прилипают друг к другу. Процедура выполняется под местным обезболиванием, занимает 10 минут и является абсолютно амбулаторной и безболезненной.

В первые дни после установки катетера женщина может испытывать небольшой дискомфорт, в дальнейшем наличие катетера женщиной почти не ощущается, единственным ограничением является воздержание от половой жизни (в то же время, при других методах лечения – воздержание от половой жизни не короче).

Рецидив после такой операции возникает в 10% случаев и, как правило, связан с повторным инфицированием пациентки или преждевременным выпадением катетера. Установку катетера всегда можно повторить.

Мое видео (вольный перевод) о том, что представляет собой постановка катетера Ворда, можно посмотреть ниже:

Метод обезболивания при постановке катетера Ворда:

Длительность пребывания в больнице:

Где проводят постановку катетера Ворда при кисте/абсцессе бартолиновой железы:

Какие осложнения возможны:

Какие анализы необходимы перед постановкой катетера Ворда:

  1. Мазок из влагалища
  2. Цитограмма шейки матки

Как проходит послеоперационный период

Пациентка уходит домой сразу после постановки катетера. В течение срока ношения катетера (4-6 недель) не рекомендуются тяжелые физические нагрузки и половая жизнь. Осмотр с удалением катетера через 1,5-2 месяца.

Кроме катетера Ворда используются с аналогичным успехом всевозможные кольца и пирсинги, механизм действия которых полностью аналогичен катетеру Ворда.

Рис. 7. Схема установки аналога катетера Ворода – кольца Якоби

Альтернативой установки катетера Ворда (лечение второй линии) является марсупиализация кисты бартолиновой железы. К ней прибегают при неоднократных рецидивах при использовании катетера Ворда, невозможности его установки из-за слишком маленьких размеров кисты или наличия нескольких полостей из-за длительного воспаления и множественных вскрытий абсцессов и кист.

Марсупиализация кисты бартолиновой железы

Операция выполняется в амбулаторных условиях под местной анестезией. При правильно выполненном обезболивании это совсем не больно. Операция занимает, как правило 20-30 минут. После обезболивания слизистой половой губы в месте наибольшего выбухания (это практически у входа во влагалище) производится овальный разрез, то есть вырезается овальный лоскут слизистой размером 1,5 см. Затем симметрично первому разрезу, овалом вырезается стенка кисты (рис. 7).

Рис. 7. Разрез слизистой вульвы над кистой бартолиновой железы

Из полости кисты удаляется все содержимое, полость промывается. Далее стенка кисты подшивается к слизистой губы отдельными швами. В итоге получается отверстие с подшитыми к его краям стенками кисты (рис. 8).

Рис. 8. Сшивание стенки кисты и слизистой вульвы отдельными швами

На этом операция заканчивается. Все проводится в амбулаторных условиях и пациентка может идти домой. В конечном итоге, через несколько недель рана полностью заживает, не оставляя следа, при этом выводной проток железы сформирован и железа работает как прежде. Эта операция позволяет сохранить железу и обеспечить ее нормальное функционирование, как и катетер Ворда. Вероятность рецидива кисты составляет около 10%.Следует сказать, что при кажущейся простоте указанных процедур, их часто выполняют некорректно, что может приводить к более высокой частоте рецидивов.

Посмотреть мою мини-лекцию, посвященныую органосохраняющим методикам, можно здесь.

Метод обезболивания при марсупиализации:

Длительность пребывания в больнице:

Где проводят постановку катетера Ворда при кисте/абсцессе бартолиновой железы:

Какие осложнения возможны:

Какие анализы необходимы перед марсупиализацией:

  1. Группа крови, резус
  2. Общий анализ крови
  3. Общий анализ мочи
  4. Глюкоза крови
  5. Коагулограмма
  6. Кровь на RW, HbsAg, HCV
  7. Флюорография
  8. Мазок из влагалища
  9. Цитограмма шейки матки

Как проходит послеоперационный период

Пациентка уходит домой сразу после операции, иногда, на следующий день. В течение 2 недель не рекомендуются тяжелые физические нагрузки. Половая жизнь возможна через месяц. Осмотр врача через 1,5-2 месяца.

Мини-лекция на тему органосохраняющего лечения кист и абсцессов бартолиновых желез:

Удаление кисты

У нас в стране чаще всего сразу же предлагают удалить кисту полностью – у этой операции только одно преимущество – нет рецидивов (и то, если выполнить полное удаление – вместе с железой). Зато, данная операция имеет множество недостатков:

Нет сомнений, что даже в случае рецидива кисты после постановки катетера Ворда или марсупилизации, повторная операция может будет переноситься легче, чем одна операция по полному удалению железы.

Метод обезболивания при удалении кисты:

Длительность пребывания в больнице:

Где проводят удаление кисты бартолиновой железы:

Какие осложнения возможны:

Какие анализы необходимы перед марсупиализацией:

  1. Группа крови, резус
  2. Общий анализ крови
  3. Общий анализ мочи
  4. Глюкоза крови
  5. Коагулограмма
  6. Кровь на RW, HbsAg, HCV
  7. Флюорография
  8. Мазок из влагалища
  9. Цитограмма шейки матки
  10. ЭКГ, терапевт
  11. Биохимия крови

Как проходит послеоперационный период

Пациентка уходит через 2 дня после операции. В течение 2 недель не рекомендуются тяжелые физические нагрузки. Половая жизнь возможна через месяц. Осмотр врача через 1,5-2 месяца.

Кроме того, еще существуют следующие органосохраняющие методики:

1. Химическая облация кисты нитратом серебра
2. Аблация с применением лазера/
3. Аблация этиловым спиртом

Деформации грудной клетки

Деформации грудной клетки

Деформации грудной клетки встречаются у 2% людей. Изменения (дефекты) в костных и хрящевых тканях снижают как опорную функцию грудной клетки, так и необходимый объем подвижности. Деформации грудной клетки (грудины и ребер) являются не только косметическим дефектом и вызывают не только психологические проблемы, но и довольно часто приводят к нарушению функции органов грудной клетки (сердечно-сосудистой системы и дыхательной системы).

Причины

Причины деформации грудной клетки могут быть как врожденными, так и приобретенными. Основные причины следующие:

В клинической практике чаще всего встречаются воронкообразная деформация грудной клетки и килевидная деформация.

Воронкообразная деформация грудной клетки (впалая грудь)

Воронкообразная деформация грудной клетки (впалая грудь) на сегодняшний день является наиболее распространенной деформацией грудной клетки и встречается в 1 случае из 400 новорожденных. Килевидная деформация, как вторая наиболее распространенная форма деформации, встречается в 5 раз реже, чем воронкообразная грудная клетка.

Этиология развития воронкообразной деформации

Существует несколько теорий, объясняющих развитие этой деформации, но до конца этиология остается неясной. Некоторые авторы считают, что развитие воронкообразной деформации может быть связано с чрезмерно быстрым ростом реберного хряща, который вытесняет грудину кзади. Аномалии диафрагмы, рахит, или повышенное внутриматочное давление также предположительно способствуют смещению задней части грудины. Частое ассоциация воронкообразной деформации с другими заболеваниями опорно-двигательного аппарата, такими как синдром Марфана, дает возможность предполагать, что в определенной степени деформации обусловлены аномалиями соединительной ткани. Генетическая детерминированность встречается также у 40% пациентов с килевидной деформацией.

Клинические проявления

Воронкообразная грудная клетка может проявляться как в виде небольшого дефекта, так и выраженного дефекта, при котором грудина доходит почти до позвонков. Возникновения дефекта является результатом 2 факторов: (1) степенью задней ангуляции грудины и степенью задней ангуляции реберного хряща в зоне прикрепления ребер к грудине. Если же, кроме того имеются дополнительно ассиметрии грудины или хрящевые ассиметрии, то в таком случае оперативное лечение становится более технически сложным.

Воронкообразная деформация возникает, как правило, при рождении или вскоре после рождения. Деформация часто прогрессирует, и глубина вдавления увеличивается по мере роста ребенка. Впалая грудь чаще встречается у мужчин, чем у женщин, в соотношении 6:1 Впалая грудь может сочетаться с другими врожденные аномалиями, включая аномалии диафрагмы. У 2% пациентов, впалая грудь связана с врожденными аномалиями сердца. У пациентов с характерным габитусом тела, можно предположить диагноз синдром Марфана.

Существует несколько методов количественной оценки тяжести деформации при воронкообразной груди, которые обычно включает измерения расстояния от грудины к позвоночнику. Возможно, наиболее часто используемым методом является метод Халлера, который использует отношение поперечного расстояния до переднезаднего расстояния, полученные на основании КТ. В системе Haller, оценка 3,25 или выше свидетельствует о тяжелом дефекте, который требует хирургического вмешательства.

Воронкообразная грудь вообще не оказывает особого физиологического воздействия на младенцев или детей. Некоторые дети испытывают боль в области грудины или реберного хряща, особенно после интенсивных нагрузок. У других детей возможно сердцебиение, что может быть связано с пролапсом митрального клапана, который обычно имеет место у пациентов со впалой грудью. Некоторые пациенты могут чувствовать шум движения крови, который связан с тем, что легочная артерия находится близко к грудине и во время систолы пациент может отмечать шум выброса крови.

Иногда у пациентов с воронкообразной грудью встречается астма, но отмечено что деформация не оказывает явного влияния на клиническое течение астмы. Воронкообразная деформация оказывает влияние на сердечно-сосудистую систему и наблюдения показали, что после оперативной коррекции деформации происходит значительное улучшение функций сердечно-сосудистой системы.

Килевидная деформация

Килевидная деформация является второй наиболее распространенной врожденной деформацией грудной стенки. Pectus carinatum составляет примерно 7% всех деформаций передней грудной стенки. Она чаще встречается у мальчиков, чем у девочек (соотношение 4:1). Как правило, эта деформация имеется уже при рождении и имеет тенденцию к прогрессированию по мере роста ребенка. Килевидная деформация представляет собой выпячивание грудной клетки и фактически представляет собой спектр деформаций, которые включают костохондральный хрящ и грудину. Изменения в костнохондральном хряще могут быть как односторонними, так и двухсторонними. Кроме того, выпирание грудины может быть как большим, так и незначительным. Дефект может быть асимметричным, вызывая ротацию грудины с депрессией с одной стороны и выпиранием с другой стороны.

Этиология

Патогенез килевидной деформации, также как и воронкообразной деформации не ясен. Высказывалось предположение, что это результат избыточного разрастания ребер или остеохондральных хрящей. Существует определенная генетическая детерминированность килевидной деформации. Так в 26% случаев отмечено наличие семейного анамнеза этой формы деформации. Кроме того в 15 % случаев килевидная деформация сочетается со сколиозом, врожденными пороками сердца, синдромом Марфана или другими заболеваниями соединительной ткани.

Клинические проявления

Килевидную деформацию можно разделить на 3 различных типа деформаций.

Симптомы при килевидной деформации чаще встречаются у подростков и могут быть в виде сильной одышки, возникающей при минимальной нагрузке, снижение выносливости и появление астмы. Происходит это вследствие того, что экскурсия стенки грудной клетки ограничена из-за фиксированного переднезаднего диаметра грудной клетки, что приводит к увеличению остаточного объема, тахипноэ, и компенсационной диафрагмальной экскурсии.

Синдром Поланда

Синдром Поланда назван в честь Альберта Поланда, который впервые описал этот вид деформации грудной клетки в результате наблюдений в школе и относится к спектру заболеваний, которые связаны с недоразвитием грудной стенки. Этот синдром включает аномалии развития большой грудной, малой грудной мышц, передней зубчатой мышцы, ребер, и мягких тканей. Кроме того, может наблюдаться деформация руки и кисти.

Заболеваемость синдромом Поланда составляет примерно 1 случай на 32 000 родившихся детей. Этот синдром в 3 раза чаще встречается у мальчиков, чем у девочек, и у 75% пациентов поражается правая сторона. Существует несколько теорий относительно этиологии этого синдрома, которые включают в себя аномальную миграцию эмбриональной ткани, гипоплазию подключичной артерии или внутриутробной травмы. Тем не менее, ни одна из этих теорий не доказало свою состоятельность. Синдром Поланда редко ассоциирован с другими заболеваниями. У некоторых пациентов с синдромом Поланда встречается лейкемия. Существует определенная ассоциация этого синдрома с синдромом Мебиуса (односторонний или двусторонний паралич лицевого нерва, отводящего глазного нерва).

Симптомы синдрома Поланда зависят от степени дефекта и в большинстве случаев это косметические жалобы. У пациентов с наличием значительных костными дефектов, могут быть выбухания легкого, особенно при кашле или плаче. У некоторых пациентов возможны функциональные нарушения и дыхательные нарушения. Легкие сами по себе не страдают при этом синдроме. У пациентов со значительными дефектами мышечной и мягких тканей могут стать очевидными снижение толерантности к физическим нагрузкам.

Читайте также:  Каптоприл сандоз — инструкция по применению

Синдром Жена

Синдром Жена или прогрессирующая дистрофия грудной клетки, которая обусловлена внутриутробным нарушением роста грудной клетки и гипоплазией легких. Этот синдром был впервые описан в 1954 году Женом у новорожденных. И хотя в большинстве случаев такие пациенты не выживают, но в некоторых случаях оперативные методы лечения позволяют таким пациентам жить. Синдром Жена наследуется по аутосомно-рецессивному типу и не было отмечено наличие ассоциации с другими хромосомными нарушениями.

Дефекты грудины

Дефекты грудины можно разделить на 4 типа и все являются редкими: грудная эктопия сердца, шейная эктопия сердца, торакоабдоминальная эктопия сердца и расщепление грудины. Торакальная эктопия сердца представляет собой аномалию расположения сердца вне грудной клетки, и сердце совершенно не защищено плотными костными тканями. Выживаемость пациентов с грудной эктопия сердца очень низкая.Описано только три удачных случая оперативного лечения из 29 операций с этой аномалией.

Шейная эктопия сердца отличается от грудной только локализацией аномального расположения сердца. Как правило, такие пациенты не имеют шансов на выживаемость. У пациентов с торакоабдоминальной эктопией сердце расположены книзу грудины. Сердце покрыто мембраной или тонкой кожи. Смещение сердца вниз является результатом полулунного дефекта перикарда и дефекта диафрагмы. Нередко также бывают дефекты брюшной стенки.

Расщелина грудины является наименее серьезной из 4 аномалий, потому что сердце почти закрыто и находится в нормальном положении. Поверх сердца имеется частичное или полное расщепление грудины, причем частичное разделение встречается чаще, чем полное расщепление. Ассоциации с пороками сердца при этой аномалии встречаются достаточно редко. У большинства детей, расщепление грудины обычно не вызывает особо заметных симптомов. В отдельных случаях, возможны респираторные симптомы в результате парадоксального движения дефекта грудины. Основным показанием для проведения хирургического лечения является необходимость обеспечить защиту сердца.

Диагностика

Диагностика деформаций грудной клетки, как правило, не представляет больших трудностей. На первом плане из инструментальных методов исследования стоит рентгенография, которая позволяет оценить как форму деформации, так и ее степень. КТ грудной клетки позволяет определить не только костные дефекты и степень деформации грудины, но и наличие смещения средостения, сердца, наличие сдавления легкого. МРТ позволяет получить более расширенную информацию, как о состоянии костных тканей, так и мягких тканей и, кроме того, не обладает ионизирующей радиацией.

Функциональные исследования деятельности сердца и легких, такие как ЭКГ, ЭХО- кардиография, спирография позволяют оценить наличие функциональных нарушений и динамику изменений после оперативного вмешательства.

Лабораторные методы исследования назначаются в случае необходимости дифференциации с другими возможными состояниями.

Лечение

Тактика лечения при деформациях грудной клетки определяется степенью деформации и наличия нарушения функций органов дыхания и сердца. При небольшой деформации при воронкообразной грудной клетке или килевидной деформации возможно консервативное лечение – ЛФК, массаж, физиотерапия, дыхательная гимнастика, плавание, применение корсетов. Консервативное лечение не в состоянии исправить деформацию, но позволяет приостановить прогрессирование деформации и сохранить функциональность органов грудной клетки.

При деформации средней и тяжелой степени только оперативное лечение может восстановить нормальную функцию органов грудной клетки.

Использование материалов допускается при указании активной гиперссылки на постоянную страницу статьи.

Килевидная грудь

Рубрика МКБ-10: Q67.7

Содержание

Определение и общие сведения [ править ]

Килевидная деформация грудной клетки («куриная грудь», pectus carinatum) – порок развития грудной клетки, который характеризуется выпячиванием вперед грудины и сочленяющихся с ней ребер.

Эпидемиология

Килевидная деформация грудной клетки встречается значительно реже воронкообразной и занимает второе место в структуре пороков развития грудного каркаса.

Классификация

Среди множества классификаций наиболее практически значима клинико-анатомическая классификация, предложенная в 1983 г. Г.А. Баировым и А.А. Фокиным.

Авторы разделяют килевидные деформации грудной клетки на врожденные и приобретенные. Врожденные деформации бывают трех типов.

• Манубриокостальный тип деформации характеризуется выпячиванием вперед рукоятки грудины и 2-3 реберных хрящей с одновременным смещением тела грудины внутрь.

• Корпорокостальный тип деформации подразделяют, в свою очередь, на две формы:

– пирамидальная деформация – грудина косо направлена вниз и вперед по прямой линии от рукоятки к мечевидному отростку. Максимально выступающая точка – место соединения средней и нижней части грудины с мечевидным отростком;

– круглая грудь – грудина изогнута вперед в средней и нижней частях.

Этиология и патогенез [ править ]

Этиология килевидной деформации грудной клетки окончательно не изучена. Большинство авторов относят ее к фетопатиям, включающим диспластические изменения, приводящие к нарушениям формирования костно-хрящевой ткани.

Таким образом, килевидная деформация грудной клетки – патология, связанная с незрелостью развивающихся тканей и диспропорцией роста.

Некоторые авторы считают килевидные деформации грудной клетки исключительно косметическим дефектом. Однако еще Гиппократ (460 г. до н.э.) указывал на затруднения и дисфункции дыхания при килевидной деформации грудной клетки, «так как полости вдыхают и выдыхают не в полном объеме».

Lester (1958) считал ошибочным утверждение, что коррекцию выступающей деформации осуществляют только по косметическим показаниям. По его мнению, симптомы, которые вызывает выступающая деформация, реальны и могут быть совершенно калечащими.

K. Welch в 1973 г. описал конечный результат длительно существующих киле-видных деформаций как появление малоподвижной груди с увеличенным перед-незадним диаметром: дыхательные усилия при этом малоэффективны и выполняются только за счет диафрагмы и вспомогательной мускулатуры. Возможны постепенная потеря податливости легких, прогрессирующая эмфизема и сопутствующая легочная инфекция. Robicsek (1963) такую грудную клетку называл «замороженной».

Клинические проявления [ править ]

Жалобы пациентов с килевидной деформацией, как правило, скудны в молодом возрасте и нарастают с годами. Постепенно появляются слабость и быстрая утомляемость, прогрессируют дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность. Характерны частые респираторные заболевания, бронхиальная астма, дискомфорт и боли в области груди. У некоторых больных наблюдают легочные изменения, требующие дополнительной оксигенации.

Не менее важны психические нарушения, развивающиеся у пациентов с киле-видными деформациями и служащие серьезной преградой для нормальной социальной адаптации. Очень точное описание привел в 1963 г. F. Robicsek: «Обычно худые робкие люди, чтобы скрыть свой недостаток, они ходят и сидят, слегка наклонившись вперед с опущенными плечами. В школьном возрасте они подвергаются насмешкам, стесняются ходить в бассейн и принимать участие в различных мероприятиях. Косметический дефект приводит к замкнутости, а в некоторых случаях – к выраженной агрессивности».

Килевидная грудь: Диагностика [ править ]

Диагностика не сложна и базируется на характерных местных изменениях грудной стенки. Для более точного определения характера деформации и планирования оперативного пособия выполняют спиральную томографию с трехмерной реконструкцией.

Дифференциальный диагноз [ править ]

Килевидная грудь: Лечение [ править ]

Все известные методы лечения килевидной деформации грудной клетки можно разделить на три группы:

• с применением внешних компрессионных устройств;

• с использованием внутренних фиксаторов;

• без применения фиксаторов.

Первая группа методов лечения подразумевает применение специальных ортопедических корсетов – ортезов. Наиболее современна динамическая компрессионная система, разработанная аргентинским доктором Marcelo Martinez-Ferro. Большинство хирургов, однако, предпочитают хирургические методы коррекции деформации. Вторая группа видов коррекции килевидных деформаций грудной клетки предусматривает использование фиксаторов для стабилизации грудино-реберного комплекса.

Примером такой операции служит способ, предложенный в 1995 г. В.А. Тимощенко, когда после поднадхрящничной резекции деформированных участков ребер и поперечной стернотомии для стабилизации грудино-реберного комплекса используют титановую пластину, накладывая ее на грудину и фиксируя к костной части ребер.

Перспективна операция, разработанная аргентинским хирургом Горацио Абрамсоном. По сути, это прототип метода американского хирурга Дональда Насса, применяемого при коррекции воронкообразной деформации грудной клетки.

Выполняют два разреза по подмышечным линиям на уровне вершины килевид-ной деформации. Отслаивают кожно-мышечный слой в центральном направлении. На уровне подмышечных линий к ребрам подшивают фиксаторы. Через ранее сформированный тоннель над центром деформации грудины проводят металлическую пластину, изогнутую по форме грудной клетки. Надавливая на пластину, моделируют нормальную форму грудной клетки и устраняют деформацию. Концы пластины устанавливают в заранее подшитые к ребрам фиксаторы и закрепляют. Согласно данным автора, однако, данный метод имеет ряд ограничений, связанных с ригидностью грудино-реберного каркаса, выраженностью килевидной деформации, наличием асимметрии. Часто возникает необходимость в повторных вмешательствах и длительном ношении конструкции.

В хирургии килевидной деформации грудной клетки активно развиваются методы коррекции деформации без применения фиксаторов.

Зарубежные хирурги широко используют операции, предложенные Равичем и F. Robicsek. Метод Равича заключается в поднад-хрящничной резекции хрящевых зон пяти нижних ребер, отсечении мечевидного отростка и выделении грудины на протяжении. Выполняют поперечную клиновидную стернотомию на уровне вершины деформации. Надламывают заднюю кортикальную пластину и нижележащую часть грудины поднимают вперед до достижения горизонтального положения. Для выравнивания нижнего отдела грудины в самой глубокой точке западения выполняют поперечную стернотомию, выправляют грудину в горизонтальную линию, а образовавшийся дефект в зоне стернотомии закрывают фрагментом, полученным при клиновидной стернотомии, фиксируя его отдельными костными швами. Сопоставленный после подъема грудины дефект от клиновидной стернотомии также ушивают отдельными костными швами.

Операция, предложенная F. Robicsek с соавт., заключается в билатеральной поднадхрящничной резекции ребер (начиная от III ребра) с реберными дугами, поперечной стернотомии в верхней части начала деформации и резекции нижней трети тела грудины с подшиванием к оставшейся части грудины мечевидного отростка с прямой мышцей живота.

В России широкое применение нашла операция, предложенная Российской медицинской академией последипломного образования и хирургами отделения торакальной хирургии Детской городской клинической больницы Святого Владимира (патент на изобретение «Способ хирургического лечения килевидной деформации грудной клетки» № 2223698, 2004 г.). Операция проста и доступна широкому кругу хирургов.

Эффективность лечения

Современные методы хирургической коррекции килевидной деформации грудной клетки позволяют в большинстве случаев получить хороший косметический результат. По данным А.В. Виноградова, основанным на результатах анализа литературы, осложнения относительно редки и не представляют непосредственной угрозы для жизни пациента, однако недостаточная доля хороших результатов и относительно высокие показатели удовлетворительных и неудовлетворительных результатов не позволяют снять с повестки дня актуальность совершенствования методов торакопластики при данном типе деформации.

КИЛЕВИДНАЯ ДЕФОРМАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Килевидная грудь (куриная грудь, pectus carinatum) – врожденная деформация грудной клетки, обусловленная выпячиванием кпереди грудины и сочленяющихся с ней ребер. Эта деформация, в отличие от воронкообразной груди, возникает значительно реже и встречается главным образом в более старшем (от 3 до 5 лет), возрасте.

Интерес хирургов к заболеванию возник сравнительно недавно: первая опера­ция по поводу килевидной груди произведена Lester в 1953 г. Объясняется это тем, что килевидную грудь считали деформацией косметической, не связанной с какими-либо функциональными расстройствами. Но в последнее время эта точка зрения подверглась существенной критике.

Этиология и патогенез. Килевидная деформация грудной клетки – заболевание, провляющееся при рождении ребенка. Среди причин нарушения внутриут­робного развития плода могут быть различные факторы, неблагоприятно воздействую­щие на организм матери во время беременности. К ним относятся инфекционные забо­левания, недостаточное питание (дефицит белков), гиповитаминозы, эндокринные рас­стройства, перегревание, переохлаждение, ионизирующее излучение, прием некоторых лекарственных препаратов.

В последнее время все большее признание получает роль наследственности. Роль генетических факторов подтверждается как частым выявлением сходных пороков развития грудной клетки у родственников, так и частым сочетанием у одного и того же пациента различных пороков развития. В результате генетических из­менений происходит нарушение дифференцировки тканей, что проявляется диспластическими изменениями в тканях грудной клетки и диафрагмы, сохраняющих, в некоторой степени, эмбриональный тип строения.

Патологоанатомические изменения. При килевидной деформации грудина обычно утолщена, выпячивается кпереди, ребра имеют горизонтальное направление, причем реберные углы в области V-VII ребер отсутствуют. У некоторых пациентов ребра вдвое толще и шире, а в облас­ти перехода их в хрящевую часть – дугообразно искривлены.

Особое место в формировании порока принадлежит аномалии строения диафраг­мы: у таких пациентов отсутствует передняя часть диафрагмы, а боковые мышечные участки, прикрепляющиеся к VII- VIII ребрам, чрезмерно развиты, что приводит к втяжению боковых отделов грудной клетки и выпячиванию грудины кпереди. У некоторых пациентов отмечается аномальное прикрепление больших грудных мышц – значительно латеральнее, чем обычно.

Перечисленные нарушения структуры тканей грудной клетки и обусловленные ими изменения анатомического строения по мере роста организма прогрессируют, что ведет к развитию необратимых сдвигов в органах дыхательной и сердечно-­сосудистой систем. Изменяется форма грудной клетки и нарушается нормальное распо­ложение внутренних органов, уменьшается объем грудной полости. Снижается эластич­ность грудной стенки вследствие развившейся деформации. В результате этих измене­ний нарушается дыхательная функция, снижается жизненная емкость легких, повышает­ся минутный объем дыхания, снижается коэффициент потребления кислорода. Прогрессирует сердечно-сосудистая недостаточность.

Классификация. По характеру морфологических нарушений можно выделить три типа заболевания. Пер­вый тип встречается у детей старшего возраста и характеризуется выступлением кпереди грудины в целом. Она несколько удлинена и по отношению к вертикальной линии, опущенной из края ее рукоятки, образует угол 35-45°. Мечевидный отросток гипертрофиро­ван, иногда соединяется с телом грудины под углом, открытым кзади.

Второй тип деформации характеризуется выступанием всей грудины вперед. Она значительно укорочена и недоразвита. В боковых отделах грудной клетки имеется глубокое западение (депрессия) ребер, еще более подчеркивающее выстояние грудины кпереди. Западение ребер обусловлено их искривлением и деформацией выпуклостью, обращенной кзади. На рентгенограммах отмечаются признаки гиперостоза нижнего отдела грудины и реберных хрящей. Ребра располагаются горизонтально или почти горизонтально. Вся грудная клетка недоразвита, ее вертикальный размер уменьшен. При этом типе дефор­мации отмечается гипоплазия грудной порции диафрагмы и аномалия развития боковых ее отделов, где обнаруживаются мышечные тяжи, исходящие из диафрагмы справа и слева и прикрепляющиеся к VI-VIII ребрам. Последние спереди прикрыты измененной плотной мышечной тканью с резко сниженной васкуляризацией. У таких пациентов, как правило, более низкое, чем обычно, расположение сердца в связи с укорочением грудной клетки.

Третий тип деформации характеризуется увеличенным наклоном рукоятки груди­ны кпереди до 35-40°. Тело грудины сдвинуто кзади, II, III и IV реберные хрящи дугооб­разно выпячены кпереди, в то время как остальные реберные хрящи и реберные дуги развиты нормально и форма их не нарушена. Вершина дугообразного искривления ре­берных хрящей приходится обычно на парастернальные линии. В связи с горизонталь­ным расположением ребер углы V, VI, VII ребер отсутствуют. Грудина укорочена и не­доразвита, однако шире обычного. В целом грудная клетка также укорочена, ее верти­кальный размер уменьшен. При этом типе килевидной деформации характерно необыч­ное прикрепление больших грудных мышц – значительно латеральнее и вдали от дуго­образной деформации реберных хрящей. Сами мышцы фиброзно уплотнены.

Читайте также:  Ламизил Уно от грибка стопы: инструкция по применению, цена, отзывы, аналоги

Клиника и диагностика.

Диагноз болезни обычно не вызывает затруднений уже при осмотре таких пациен­тов. Для уточнения вида деформации, характера и выраженности морфологических из­менений, оценки состояния внутригрудных органов, а также выбора оптимальной лечеб­ной тактики необходима рентгенография грудной клетки в двух проекциях. Характерные нарушения дыхательной и сердечно-сосудистой систем определяют необходимость ком­плексного общеклинического и функционального обследования пациентов.

Для определения различных параметров грудной клетки и оценки ее функцио­нальных качеств, а также степени и характера изменений, их динамики (это необходимо для определения лечебной тактики) применяются специальные методы исследования (торакометрия, гониометрия, рентгенопневмополиграфия).

Хирургическое лечение. Лечение врожденной деформации оперативное. Показанием к хирургическому вмеша­тельству является деформация грудной клетки, обусловливающая функциональные рас­стройства. Наиболее благоприятный возраст для оперативного вмешательства от 2 до 5 лет. Вместе с тем и при более позднем обращении больных за лечебной помощью операция является целесообразной. Раннее хирургическое вмешательство устраняет ригидность грудной клетки, благоприятствует ее росту и развитию, предотвращает вторичные изменения дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Проводится предоперационная подготовка в том же объеме, что и у пациентов с воронкообразной деформацией. Оперативное вмешательство выполняют под общим, многокомпонентным обезболиванием с интуба­цией трахеи и ИВЛ в сочетании с эпидуральной анестезией.

Техника операции зависит, прежде всего, от типа деформации грудной клетки. Однако существуют и общие для всех видов оперативных вмешательств особенности. Так, наиболее рациональным хирургическим доступом при операциях по поводу килевидной деформации является поперечный волнообразный разрез с дополнительным вертикальным разрезом по срединной линии тела. Этот доступ обеспечивает широкий подход к измененной грудине, деформированным ребрам и диафрагме.

Деформированные реберные хрящи (от II до VII) на всем их протяжении следует резецировать поднадхрящнично (кроме реберно-грудинных сочленений). Если из-за распространенности деформации необходимо вмешательство на II-IX реберных хрящах, то операцию целесообразно разделить на два этапа из-за его значительного объема и травматичности. В таких случаях первым этапом резецируют со II по VII реберные хря­щи, вторым этапом из дополнительных боковых разрезов резецируют VIII-IX реберные хрящи.

Резекция деформированных реберных хрящей обеспечивает коррекцию положения грудной клетки, в связи с чем она является необходимым компонентом вмешательства. В после­операционном периоде восстанавливающиеся благодаря сохраненной надхрящнице реб­ра приобретают правильную форму.

Существенным моментом вне зависимости от типа деформации является коррек­ция угла наклона груди. Этим обеспечивается не только отличный косметический, но и функциональный результат. Тип деформации определяет уровень стернотомии. Как пра­вило, стернотомию выполняют на уровне прикрепления III-IV ребра.

При коррекции килевидной деформации применение металлических конструкций для удержания грудины в ходе вмешательства и в послеоперационном периоде не требуется. Фиксация грудины в положении достигнутой коррекции обеспечивается перемещением мечевид­ного отростка в паз, сформированный в теле грудины на уровне прикрепления V-х ре­берных хрящей, а также сшиванием больших грудных мышц по срединной линии тела и подшиванием к ним снизу прямых мышц живота.

Наряду с общими для всех видов вмешательств техническими деталями существу­ют и специфические особенности, характерные для каждого типа деформации. Так, при операциях по поводу I-го типа деформаций после выделения грудины и деформирован­ных реберных хрящей на всем протяжении большие грудные мышцы, прямые мышцы живота, а иногда и наружные косые мышцы отсекают от мест их прикрепления. В случа­ях имеющейся аномалии развития диафрагмы последняя широко отделяется от реберных дуг справа и слева, частично отслаиваются мягкотканные тяжи в загрудинном простран­стве.

Операция при II-ом типе деформации проводится аналогично, однако отличием ее является отделение диафрагмы на большем протяжении. Особенностью вмешательства при данном виде деформации является необходимость перевязки и пересечения терми­нального отдела внутригрудной артерии, располагающейся близко к краям грудины. В связи с тем, что грудина у пациентов данной группы укорочена, необходимость в резек­ции ее дистального конца отпадает. Мечевидный отросток подшивают в треугольный паз, сформированный в конце грудины. При выступлении грудины кпереди под углом 45° и более стернотомию производят в двух местах на уровне II-го и IV-V-го межребер­ных промежутков, что позволяет добиться более адекватной ее коррекции. Грудина фик­сируется таким же образом, как и при вмешательствах по поводу I-го типа деформаций.

Операции при третьем виде деформации отличаются тем, что резекцию реберных хрящей на всем протяжении осуществляют только на II, III и IV-м ребрах с обеих сто­рон, а V, VI и VII реберные хрящи корригируют с помощью клиновидных резекций. Стернотомию производят на уровне максимального выпячивания грудины кпереди и иссечением клина, обращенного широким основанием кпереди. При значительном западении тела грудины производят вторую поперечную на уровне наибольшего западения ее, но без иссечения клина. В местах пересечения грудины накладывают фиксирующие не­рассасывающиеся швы. При этом типе вмешательства большие грудные мышцы удается фиксировать лишь к краям грудины. Остальные мышцы фиксируют аналогично, как при других видах деформации.

В последние годы появились сообщения о возможности консервативного лечения пациентов. Суть метода заключается в применении специального корсета, обес­печивающего постепенно увеличивающееся давление на область грудины в переднезаднем направлении. Авторы приводят хорошие результаты использования данного метода. Тем не менее, использование его представляется не всегда целесообразным. Такая оценка объясняется тем, что в основе рассматриваемой патологии лежат изменения не только в грудине и ребрах, но также и в диафрагме и мышцах, устранить которые возможно только во время оперативного вмешательства.

Ведение послеоперационного периода у пациентов, перенесших оперативное вмешательство по поводу килевидной деформации, практически не отличается от ведения пациентов после коррекции воронкообразной деформации. Целесообразным является использование в послеоперационном периоде длительной (3-4 суток) эпидуральной анестезии. Обязательными элементами по­слеоперационного лечения являются коррекция обменных нарушений, проведение про­тивовоспалительной терапии, направленной на предотвращение обострений хроническо­го воспалительного процесса в легких, профилактика застойных явлений в легких.

Результаты лечения больных с килевидной деформации, как правило, хорошие. Уже в ранние сроки после операции пациенты отмечают значительное облегчение при дыхании, улучшение сна и аппетита. Постепенно исчезают проявления рецидивирующие пневмонии. Нормализу­ются показатели внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы. Отмечается отлич­ный косметический результат лечения. Постепенно ликвидируется дефицит массы тела пациентов, отмечается нормализация уровня физического развития.

При соблюдении деталей хирургической техники оперативного лечения килевидной деформации ре­цидивов заболевания не отмечается.

Килевидная грудная клетка

Килевидная грудная клетка – это патология, при которой передняя часть грудной клетки выступает, приобретая форму лодочного киля. Является врожденной аномалией, передается по наследству, проявляется по мере роста больного. Проявляется видимой деформацией передней части грудной клетки (ребер и грудины). Сама по себе не оказывает негативного влияния на работу внутренних органов, однако может сопровождаться сужением грудной клетки. Для уточнения диагноза, определения типа и степени деформации выполняют рентгенографию и КТ. Консервативное лечение малоэффективно. Для устранения косметического дефекта выполняются хирургические операции.

МКБ-10

Общие сведения

Килевидная грудная клетка (килевидная деформация грудной клетки, куриная грудь, КГДК) – вторая по распространенности врожденная деформация грудной клетки после воронкообразной груди. Составляет около 7% от общего числа нарушений формы передней грудной стенки. Мужчины страдают в 4 раза чаще женщин. В 26% выявляется наследственная предрасположенность, в 15% отмечается сочетание с синдромом Марфана, врожденными пороками сердца, сколиозом и другими болезнями соединительной ткани. Лечение килевидной деформации грудной клетки осуществляют торакальные хирурги, а в небольших населенных пунктах, не имеющих торакальных центров – травматологи и ортопеды.

Причины

Килевидная грудная клетка – наследственный врожденный порок развития. В ряде случаев выявляется совместное наследование килевидной и воронкообразной груди, поэтому некоторые исследователи предполагают общую природу и механизм развития этих аномалий. Кроме того, достоверно установлена связь между наличием КДГК, телосложением пациентов и состоянием их соединительной ткани. В большинстве случаев больные с килевидной деформацией грудной клетки имеют высокий рост и астеническое телосложение.

У части пациентов патология грудной клетки сочетается с синдромом Марфана – системным заболеванием, обусловленным патологией соединительной ткани и включающим в себя долихостеномиелию (высокий рост), арахнодактилию (удлиненные паукообразные пальцы), недоразвитие жировой клетчатки, гипермобильность суставов, нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы и органов зрения. Возможно также сочетание с врожденными пороками сердца и сколиотической деформацией позвоночника.

Патогенез

При рождении ребенка аномалия грудной клетки обычно малозаметна, однако по мере роста деформация прогрессирует, и со временем формируется косметический дефект, выраженность которого может сильно варьировать. Функциональные нарушения со стороны органов дыхания и кровообращения в первые годы жизни не выражены. Часть детей старшего возраста предъявляет жалобы на одышку, быструю утомляемость и сердцебиение при интенсивной физической нагрузке. При этом могут выявляться объективные нарушения: повышение минутного объема дыхания, снижение коэффициента потребления кислорода и жизненной емкости легких.

Перечисленные нарушения, как правило, обусловлены не самой деформацией, а сопутствующими особенностями (астеническим типом телосложения, суженной грудной клеткой, врожденными пороками сердца). В настоящее время большинство специалистов считают, что сама по себе килевидная грудь не влечет за собой негативных последствий в виде нарушения работы сердца и легких и является чисто косметическим дефектом.

Классификация

Существует большое количество классификаций КДГК, но самым полным и практически значимым является вариант Фокина и Баирова:

Может наблюдаться как симметричная, так и асимметричная деформация. Во втором случае из-за неправильного развития ребер грудина искривлена по оси.

Симптомы

Форма грудной клетки нарушена за счет выступающей вперед грудины, передняя часть груди выстоит вперед. У большинства больных хрящевые части IV-VIII ребер западают с одной или двух сторон. Обычно выявляется характерный разворот краев реберных дуг. Грудная клетка существенно увеличена в переднезаднем направлении, изменения переднезаднего размера при дыхательных экскурсиях уменьшены по сравнению с нормой или практически отсутствуют. Со стороны выглядит, как будто грудная клетка постоянно находится в состоянии вдоха.

Диагностика

Диагноз выставляется торакальным хирургом на основании данных осмотра, для уточнения типа деформации и выраженности изменений назначается рентгенография грудной клетки в боковой проекции и компьютерная томография. При подозрении на патологию со стороны сердца и легких проводятся необходимые исследования: спирография, ЭКГ, Эхо-КГ и т. д., назначаются консультации кардиолога и пульмонолога. При синдроме Марфана показано комплексное обследование, включающее в себя консультации ортопеда, кардиолога, пульмонолога, офтальмолога и невролога.

Лечение килевидной грудной клетки

Среди людей, далеких от медицины, распространено мнение, что килевидную деформацию грудной клетки можно исправить при помощи лечебной физкультуры, дыхательной гимнастики и физических упражнений. К сожалению, специалисты придерживаются другого мнения – восстановить нормальную форму грудной клетки можно только с использованием хирургических методик. Все остальные методы лишь улучшают физическую форму пациента (что также немаловажно, особенно при выраженной астении, наличии болезней соединительной ткани и патологии сердечно-сосудистой системы).

Исходя из вышесказанного, а также из того, что килевидная грудь является по большей части чисто косметическим дефектом, понятно, что оптимального результата при лечении данной патологии можно добиться, только определив приоритеты, имеющие наибольшее значение для конкретного больного. При одинаковом типе и степени деформации для одного пациента важнее будет восстановить нормальный психологический фон и самооценку, проведя операцию, для другого – улучшить общее состояние организма, назначив курс ЛФК и общеукрепляющего лечения.

Поскольку, в отличие от воронкообразной, килевидная деформация грудной клетки не оказывает явного негативного влияния на функционирование органов и систем больного, единственным показанием к хирургической коррекции является настоятельная потребность больного в устранении косметического дефекта. При этом врачи рекомендуют прибегать к оперативному лечению только в крайних случаях. Существует две основных хирургических методики лечения килевидной груди: малоинвазивное вмешательство по методу Абрамсона и операция по методу Марка Равича с открытым доступом.

При хирургическом вмешательстве по Равичу врач выполняет поперечный разрез под молочными железами/грудными мышцами и отсекает от мест прикрепления грудные мышцы и прямые мышцы живота. Затем резецирует реберные хрящи и сшивает оставшуюся надхрящницу, уменьшая межреберные промежутки и выводя грудину в физиологичное положение. При выраженной деформации дополнительно проводится клиновидная стернотомия.

Реже применяются открытые оперативные вмешательства по методу Кондрашина (поперечная стернотомия с резекцией области деформации и перемещением ребер), а также металлостернохондропластика по Тимощенко. В настоящее время, наряду с перечисленными традиционными методами все более популярной становится малоинвазивная операция по Абрамсону. При использовании этой методики врач производит два разреза длиной 3-4 см по бокам, подшивает к ребрам пластины и крепит к этим пластинам еще одну – выправляющую. Металлоконструкции удаляют через несколько лет, после полного исправления килевидной деформации и переформирования грудной клетки.

При наличии противопоказаний к операции, а также в случаях, когда пациент недоволен внешним видом своей грудной клетки, но не согласен на перечисленные хирургические вмешательства, предлагаются методы, позволяющие откорректировать эстетическое восприятие тела без исправления формы грудной клетки. Мужчинам рекомендуют накачать грудные мышцы, а женщинам – установить силиконовые импланты молочных желез. Это не устраняет деформацию, но делает ее менее заметной.

В последние годы ряд отечественных торакальных хирургов предлагает пациентам безоперационную коррекцию с использованием компрессионной системы Ферре. Эта методика может использоваться только в раннем возрасте, когда кости и хрящи еще достаточно гибкие, и предполагает ношение специального аппарата.

Стоит отметить, что данная система пока не сертифицирована в России, и аппараты приходится заказывать за рубежом. Еще одним недостатком этого метода является необходимость носить аппарат в течение нескольких лет. Дети достаточно тяжело переносят процедуру, и до завершения курса лечения «доходит» всего половина пациентов. К тому же, из-за длительного давления кожа в области грудины может истончаться и становиться излишне пигментированной.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *