Отчего появилась аллергия на пищевые продукты – причины и лечение

Сегодня мы узнаем, какие существуют причины пищевой аллергии и какими симптомами она проявляется. Об использовании кожных проб и серологических тестов для правильной диагностики, что имеет решающее значение для адекватной терапии.

Что такое пищевая аллергия

Согласно определению, данному «Европейской академией аллергологии и клинической иммунологии», к пищевой аллергии относится неблагоприятные реакции на пищу.

Аллергия на пищевые продукты проявляется в виде реакции организма на прием определенных категорий нетоксичных продуктов питания (не связано с потреблением в пищу испорченных или загрязненных вредными веществами продуктов).

Как и все аллергии, реакцию на пищевые продукты вызывает ошибка иммунной системы, которая определяет как противника один или несколько белков, содержащихся в определенных продуктах (аллергены), и „защищает“ организм, направлено уничтожая предполагаемого противника.

Продукты, которые наиболее часто вызывают аллергические реакции:

Механизмы, с помощью которых развиваются такие реакции, можно разделить на 2 основных типа:

Эпидемиология аллергии на продукты

Не существует точных данных о распространении аллергии на продукты. К тому же существующие данные могут быть значительно искажены большим количеством ошибочных диагнозов.

По оценки более-менее надежных исследований, проведенных в рамках Европейского Союза, заболеваемость среди взрослых (в возрасте больше 10 лет) составила от 1 до 2%. Более высокой оказалась распространенность пищевой аллергией в популяции детей в возрасте до 3 лет, для которых данные приближаются к 8%.

Патогенез – механизмы, с помощью которых развивается болезнь.

Заболевание локализуется в кишечнике и лимфатической ткани.

В желудочно-кишечном тракте продукты питания, под действием соответствующих реакций, разлагаются до более простых соединений, которые поглощаются слизистыми оболочками, а затем, путем участия в соответствующих метаболических реакциях, превращаются в энергию для роста клеток и жизни.

Желудочно-кишечный тракт защищен гастроэнтерическим барьером, который, одновременно, обеспечивает прохождение питательных веществ и предотвращает проход вредных для организма компонентов.

В нормальных условиях это сложное взаимодействие между питательными веществами и желудочно-кишечным барьером регулируется с помощью процесса оральной толерантности, который позволяет кишечнику и лимфатической системе связывать и поглощать питательные вещества, и вызывать защитные реакции против антигенов.

Механизмы, которые определяют действие оральной толерантности, на сегодняшний день не совсем понятны. Предполагается, что он взаимодействует с механизмом гипосенсибилизации к антигенам. Если механизм не срабатывает против специфических антигенов или микроорганизмов, то развивается иммунная реакция.

Причины, которые нарушают целостность механизма неизвестны, предполагается, что влияние оказывает увеличение проницаемости слизистой оболочки или отсутствие расщепления белков пищи.

«Вина» желудочно-кишечного барьера доказывается более высокой частотой встречаемости пищевой аллергии у детей младше трех лет. У них, по сути, гастроэнтерологический барьер ещё не полностью сформирован.

Классификация аллергии на пищевые продукты

Пищевая аллергия, как правило, классифицируется в зависимости от механизма, на основе которого развивается реакция иммунной системы на аллерген:

Симптомы аллергических реакций на продукты

Симптоматика пищевой аллергия, как правило, состоит из двух этапов – острого ответа и замедленной реакции. Пищевая аллергия проявляется чрезвычайно разнообразными симптома и поражает большое количество органов.

Симптомы пищевой аллергии.

Симптомы в ротоглотке

Повреждение этого аппарата может проявляться следующими симптомами:

Кожные симптомы

Симптомы на глазах

Носовые симптомы

Симптомы нижних дыхательных путей и легких

В этом случае имеют место следующие симптомы:

Проявления со стороны желудочно-кишечного тракта

В этом случае встречаются следующие симптомы пищевой аллергии:

Симптомы нервной системы

Неврологические симптомы аллергии на пищу:

Сердечно-сосудистые симптомы

У некоторых людей аллергия может проявляться очень тяжёлой и опасной реакцией, которая может привести, если своевременно не оказать помощь, к смерти. В этих случаях речь идет об анафилаксии.

Симптомы анафилаксии

Очень важно знать, как проявляется анафилаксия, особенно, если в истории ваших болезней значиться астма. К симптомам анафилаксии можно отнести все упомянутые выше признаки пищевой аллергии, но особое значение имеют следующие:

В некоторых случаях симптомы пищевой аллергии индуцируются физическими усилиями, которые реализуются сразу после употребления аллергена. Те, кто страдает от аллергии на пыльцу могут одновременно страдать от пищевой аллергии на фрукты и овощи, которые содержат компоненты, похожие на белки пыльцы. Например, те, кто страдает от аллергии на пыльцу березы, вероятно, также имеют пищевую аллергию на яблоки, сельдерей, персики и морковь.

Причины и факторы риска пищевой аллергии

Причиной пищевой аллергии являются некоторые белки, содержащиеся в пищевых продуктах, которые иммунная система ошибочно признает за врагов.

Факторы, которые мы перечислим ниже, увеличивают вероятность развития аллергии:

Диагностика аллергии на пищевые продукты

Диагностика пищевой аллергии довольно сложная задача, так как не существует каких-либо тестов, которые точно могут определить аллергию на определенную еду.

Для определения диагноза аллерголог использует следующие методы:

Терапия пищевой аллергии

Единственным методом лечения пищевой аллергии является устранение из диеты продуктов питания, которые вызывают аллергическую реакцию. Однако, часто удаление аллергена это довольно проблематично, особенно у детей, так как может привести к ухудшению рациона питания.

Симптоматическое лечение предусматривает прием антигистаминных препаратов.

Если же аллергические реакции очень внушительны, и Вы боитесь анафилактического шока, то лечение включает в себя инъекции адреналина и немедленную госпитализацию в больницу. Те, кто страдает от пищевой аллергии с бурными реакциями, должен всегда носить с собой дозу адреналина размещенную в автоматическом инжекторе, чтобы быстро вести дозу в мышцу бедра. При этом рекомендуется носить на запястье браслет с данными об аллергии, от которой Вы страдаете.

Дальнейшее лечение состоит в терапии и десенсибилизации к аллергену. Лечение состоит из введения под язык, над контролем врача, дозы аллергенов, увеличивающейся со временем. Таким образом формируется постепенная десенсибилизация к еде, которая вызывает аллергию.

Разница между аллергией и пищевой непереносимостью

Как неоднократно было сказано, аллергия является реакций иммунной системы на компоненты пищи. Пищевая непереносимость, однако, развивается без участия иммунной системы, – её определяют ферменты, лекарства и другие неизвестные факторы.

По клинической картине можно достаточно просто отличить пищевую аллергию и непереносимость.

Ниже мы приводим схему с основными сведениями, которые могут помочь в этом отношении.

Пищевая аллергия

Пищевая непереносимость

Участвует иммунная система

Не участвует иммунная система

Симптомы являются довольно точными и почти всегда связанны с проблемой аллергического характера

Симптомы очень расплывчатые и типичны для большого количества заболеваний

Симптомы вызывает конкретный аллерген, всегда один и тот же

Клиническая картина меняется в зависимости от условий и принятой пищи

Даже малые дозы аллергена вызывают симптомы, которые не зависят от количества употребленного продукта.

Симптомы зависят от количества потребляемой пищи, к которым развилась нетерпимость. Однако, необходимы значительные дозы для развития выраженной негативной реакции

Аллергия появляется после относительно короткого периода времени от приема пищи, к которой у Вас аллергия (от нескольких минут до нескольких часов)

Неблагоприятные реакции появляются даже через несколько дней после приема пищи

Причины возникновения аллергии

Что такое аллергия — болезнь или защитная реакция организма, выработанная веками? У учёных мнения расходятся, и, видимо, именно поэтому лекарство, которое бы раз и навсегда избавило нас от неприятных симптомов, пока ещё не найдено. Мы предлагаем вам статью с интересными фактами и исследованиями, которые проливают свет на эту проблему.

У меня никогда не было ярко выраженной врождённой аллергии на что-то. Один раз лет в шесть меня обсыпало из-за того, что я объелась клубникой — это всё, что я могу рассказать о своих аллергических реакциях. У некоторых моих знакомых аллергические реакции на цветение определённых растений (тополиный пух) появились уже в зрелом возрасте, а некоторых аллергия перестала беспокоить после 13 лет.

Почему это происходит, как от этого уберечься, возможно ли этого избежать и что делать, если это наследственное?

Как возникает аллергия непонятно до сих пор

Учёные до сих пор не пришли к общему знаменателю и не могут точно сказать, откуда берётся аллергия, но количество людей, страдающих от той или иной её формы, растёт. Среди аллергенов: латекс, золото, пыльца (особенно амброзия, амарант и куколь обыкновенный), пенициллин, яд насекомых, арахис, папайя, укусы медуз, духи, яйца, фекалии домашних клещей, пекан, лосось, говядина и никель.

Стоит только этим веществам запустить цепную реакцию, как ваш организм посылает свой ответ с довольно широким диапазоном реакций — от досадной сыпи до смертельного исхода. Появляется сыпь, распухают губы, может начаться озноб, закладывает нос и жжёт в глазах. Пищевая аллергия может вызвать рвоту или диарею. У очень невезучего меньшинства аллергия может вылиться в потенциально смертельную реакцию, известную как анафилактический шок.

Лекарства есть, но ни одно из них не может навсегда избавить от аллергии. Антигистаминные препараты убирают симптомы, но при этом вызывают сонливость и другие не очень приятные побочные эффекты. Есть препараты, которые действительно спасают жизнь, но их нужно принимать очень долго, а некоторые виды аллергии лечатся только комплексными методами, то есть одним вариантом лекарства явно не обойдёшься.

Учёные смогут найти лекарство, которое раз и навсегда избавит нас от аллергии, только в том случае, если поймут основные причины возникновения этого заболевания. Но пока они расшифровали этот процесс лишь частично.

Аллергия — это не биологическая ошибка, а наша защита

Именно этот фундаментальный вопрос волнует Руслана Меджитова, учёного, который за последние 20 лет сделал несколько фундаментальных открытий, связанных с иммунной системой, и удостоился нескольких серьёзных наград, в том числе и 4 миллиона евро от Else Kröner Fresenius Award.

На данный момент Меджитов изучает вопрос, который может совершить революцию в иммунологии: почему мы страдаем от аллергии? Точного ответа на этот вопрос пока ни у кого нет.

Есть теория, согласной которой аллергия — это реакция на яд паразитических червей, живущих в нашем организме. В более развитых и почти стерильных странах, где такое встречается редко, не привыкшая к такому иммунная система даёт более резкий, массированный удар в ответ. То есть ребёнок из какой-нибудь развивающейся страны, который живёт чуть ли не в хижине и спокойно ест немытые фрукты, может даже не знать, что такое аллергия, в то время как дети, родители которых постоянно всё протирают санитайзерами и по два раза в день моют полы к квартире, имеют целый букет «Этого нам нельзя! У нас на это аллергия!».

Меджитов считает, что это неправильно и что аллергия — это не просто биологическая ошибка.

Он признаёт, что его теория достаточно противоречива, но он уверен, что история докажет его правоту.

Но иногда наша имунная система нам вредит

Целители Древнего мира многое знали об аллергии. Три тысячи лет назад китайские врачи описали «аллергическое растение», которое вызывало насморк осенью.

Также существует доказательство того, что египетский фараон Менес умер от укуса осы в 2641 году до нашей эры.

Что для одного — еда, для другого — яд.

И только чуть более 100 лет назад учёные поняли, что такие разные симптомы могут быть головами одной гидры.

Исследователи обнаружили, что многие заболевания вызваны бактериями и возбудителями, и наша иммунная система борется с этими нарушителями — целая армия клеток, которые могут высвобождать смертельные химические вещества и чётко нацеленные антитела.

Также было установлено, что, кроме защиты, иммунная система может наносить вред.

Другие исследователи замечали, что некоторые лекарственные препараты вызвали сыпь и другие симптомы. И эта чувствительность развивалась по нарастающей — реакция, обратная защите от инфекционных заболеваний, которую предоставляют организму антитела.

Для иммунной системы аллергический процесс — штука понятная

В последующие десятилетия учёные обнаружили, что молекулярные этапы этих реакций были удивительно похожи. Процесс запускался, когда аллерген оказывался на поверхности тела — кожа, глаза, носовой проход, горло, дыхательные пути или кишечник. Эти поверхности наполнены иммунными клетками, которые выполняют роль пограничников.

Когда «пограничник» сталкивается с аллергеном, он поглощает и уничтожает непрошеных гостей, а затем дополняет его поверхность фрагментами вещества. Затем клетка локализует некоторые лимфатические ткани, и эти фрагменты передаются другим иммунным клеткам, которые вырабатывают особые антитела, известные как иммуноглобулин Е или IgE.

Эти антитела вызовут ответную реакцию, если вновь наткнутся на аллерген. Реакция начнётся сразу же после того, как антитела активизируют компоненты иммунной системы — тучные клетки, которые вызывают целый шквал химических веществ.

Некоторые из этих веществ могут зацепить нервы, вызывая зуд и кашель. Иногда начинает продуцироваться слизь, а контактирование с этими веществами дыхательных путей может вызвать проблемы с дыханием.

Shutterstock/Designua

Эта картина рисовалась учёными в течение последнего столетия, но она отвечает только на вопрос «Как?», но совсем не объясняет, почему мы страдаем от аллергии. И это удивительно, так как ответ на этот вопрос достаточно ясен для большинства звеньев иммунной системы.

Наши предки столкнулись с воздействием патогенных организмов, а естественный отбор оставил мутации, которые помогали им отражать эти атаки. И эти мутации до сих пор накапливаются для того, чтобы и мы могли дать достойный отпор.

Увидеть то, как естественный отбор мог создать аллергию, было труднее всего. Сильная аллергическая реакция на самые безобидные вещи вряд ли входила в систему выживания наших предков.

Также аллергия бывает довольно странно избирательной.

Связь между этими паразитами и аллергией

На протяжении десятилетий никто толком не мог понять, для чего вообще нужен IgE. Он не показывал никаких особых способностей, которые могли бы остановить вирус или бактерию. Это, скорее, похоже на то, что мы эволюционировали для того, чтобы один особый вид антител доставлял нам огромные неприятности.

Первая подсказка пришла к нам в 1964 году.

Паразитические черви представляют серьёзную угрозу не только для крыс, но и для человека.

К примеру, нематоды могут оттягивать кровь из кишечника. Печёночные двуустки могут повредить ткань печени и вызывают рак, а ленточные черви могут стать причиной кисты в мозге. Более 20% людей носят в себе этих паразитов, и большинство из них живут в странах с низким уровнем дохода.

В 1980-х годах группа учёных энергично выступала за связь между этими паразитами и аллергией. Возможно, наши предки развили способность организма распознавать белки на поверхности червей и отвечать выработкой антител IgE. Антитела, встроенные клетками иммунной системы в кожу и кишечник, быстро реагировали, как только любой из этих паразитов пытался проникнуть в организм.

Согласно теории паразитов, белок паразитических червей по своей форме схож с другими молекулами, с которыми наш организм сталкивается в повседневной жизни. В результате этого, если мы сталкиваемся с безобидными веществами, форма которых похожа на форму белка паразитов, наш организм поднимает тревогу и защита работает вхолостую. Аллергия в этом случае является просто неприятным побочным эффектом.

Во время прохождения практики Меджитов изучал теорию червей, но спустя 10 лет у него начали появляться сомнения. По его словам, в этой теории не было смысла, поэтому он занялся разработкой своей собственной.

В основном он думал о том, как наши тела воспринимают окружающий мир. Мы можем распознать образцы фотонов с помощью наших глаз и модель вибрации воздуха с помощью наших ушей.

Подтверждение своей теории Меджитов нашёл в работе Чарльза Джейнуэя (Charles Janeway), иммунолога из Йельского университета (1989 год).

Передовая иммунной системы и слишком бурная реакция на захватчиков

В то же время Джейнуэй считал, что у антител есть один большой недостаток: требуется несколько дней для того, чтобы иммунная система выработала свой ответ на агрессивные действия нового захватчика. Он предположил, что у иммунной системы может быть другая линия обороны, которая срабатывает быстрее. Возможно, она может использовать систему распознавания образов для того, чтобы быстрее обнаружить бактерии и вирусы и быстрее приступить к ликвидации проблемы.

После обращения Меджитова к Джейнуэю учёные начали работать над проблемой вместе. Вскоре они обнаружили новый класс сенсоров на поверхности определённых типов иммунных клеток.

Столкнувшись с захватчиками, сенсор обхватывает нарушителя и включает химический сигнал тревоги, который помогает другим иммунным клеткам найти и убить патогены. Это был быстрый и точный способ распознавания и устранения бактериальных захватчиков.

Так они открыли новые рецепторы, известные сейчас как толл-подобные рецепторы, которые показали новое измерение в иммунной защите и которые были провозглашены основополагающим принципом иммунологии. Это также помогло решить медицинскую проблему.

Инфекции иногда приводят к катастрофическому воспалению по всему телу — сепсису. Только в одних Соединённых Штатах это наносит удар по миллионам людей ежегодно. Половина из них умирает.

В течение многих лет учёные считали, что бактериальные токсины могут привести к сбоям в работе иммунной системы, но сепсис — это лишь преувеличенная реакция иммунной защиты от бактерий и других захватчиков. Вместо того чтобы действовать локально, она включает линию защиты во всём теле. Септический шок — результат того, что эти механизмы защиты активируются гораздо сильнее, чем на самом деле требует ситуация. Результат — смерть.

Домашняя система сигнализации для организма, которая избавляется от аллергенов

Несмотря на то, что изначально Меджитов занимался наукой не для того, чтобы лечить людей, сделанные им открытия позволяют врачам по-новому взглянуть на механизмы, которые запускают сепсис, и таким образом найти соответствующее лечение, которое будет нацелено на устранение реальной причины этого заболевания — чрезмерной реакции толл-подобных рецепторов.

Читайте также:  как приготовить скраб для лица в домашних условиях

Меджитов пошёл дальше. Раз у иммунной системы есть специальные рецепторы для бактерий и других нарушителей, возможно, у неё есть и ещё неизвестные нам рецепторы и для других врагов? Вот тогда он начал думать о паразитических червях, IgE и аллергии. И когда он думал об этом, что-то не складывалось.

Действительно, иммунная система запускает выработку IgE, когда сталкивается с паразитическими червями. Но некоторые исследования показывают, что на самом деле IgE не является главным оружием против этой проблемы.

Учёные наблюдали мышей, которые не могут вырабатывать IgE, но при этом животные по-прежнему могли строить защиту от паразитических червей. Меджитов довольно скептически относился к идее, что аллергены притворялись белками паразитов. Большое количество аллергенов, таких как никель или пенициллин, не имеет никаких возможных аналогов в молекулярной биологии паразита.

Чем больше Меджитов думал об аллергенах, тем менее важной казалась ему их структура. Возможно то, что их связывает, не их структура, а их действия?

Мы знаем, что очень часто аллергены приводят к физическим повреждениям. Они срывают открытые клетки, раздражают мембраны, разрывают белки в клочья. Возможно, аллергены наносят такой большой вред, что нам нужно от них защищаться?

Оказалось, что эта идея уже давно всплывает на поверхность различных теорий, но каждый раз её топят снова и снова. Еще в 1991 году эволюционный биолог Марджи Профе (Margie Profet) утверждала, что аллергия боролась с токсинами. Но иммунологи отклонили эту идею, возможно, потому что Профе была аутсайдером.

Меджитов с двумя своими учениками Ноа Палмом (Noah Palm) и Рейчел Розенштейн (Rachel Rosenstein) опубликовал свою теорию в Nature в 2012 году. Затем он начал её тестирование. Сначала он проверил связь между повреждениями и аллергией.

В другом предположении Меджитова говорилось, что эти антитела будут защищать мышей, а не просто делать их больными. Для того чтобы это проверить, он и его коллеги сделали вторую инъекцию PLA2, но на этот раз доза была гораздо больше.

И если на первую дозу реакция у животных практически отсутствовала, то после второй резко поднялась температура тела, вплоть до летального исхода. Но у некоторых мышей по не совсем понятным причинам выстроилась определённая аллергическая реакция, и их тело запомнило и уменьшило воздействие PLA2.

На другом конце страны другой учёный проделывал эксперимент, который в результате ещё больше подтвердил теорию Меджитова.

Это открытие заставило Галли задуматься о том же, о чём думал и Меджитов — что аллергия может быть на самом деле защитой.

Тучные клетки. Designua/Shutterstock

Галли и его коллеги провели те же опыты с мышами и пчелиным ядом. И когда они ввели мышам, которые никогда ранее не сталкивались с этим видом яда, антитела IgE, оказалось, что их организм получил такую же защиту от потенциально смертельной дозы яда, как и организм мышей, подверженных действию этого токсина.

До сих пор, несмотря на все эксперименты, без ответа остаются многие вопросы. Каким именно образом повреждения, вызванные пчелиным ядом, приводят к защитному ответу IgE и каким образом IgE защитил мышей? Это именно те вопросы, над которыми в данный момент работает Меджитов и его команда. По их мнению, основная проблема — это тучные клетки и механизм их работы.

Джейми Каллен (Jaime Cullen) изучал то, как антитела IgE фиксируют тучные клетки и делают так, что те становятся чувствительными или (в некоторых случаях) гиперчувствительными к аллергенам.

Аллергия кажется гораздо более логичной с точки зрения эволюции, когда рассматривается в виде домашней системы сигнализации. Токсичные химические вещества, вне зависимости от их источника (ядовитые животные или растения), уже давно были угрозой здоровью человека. Аллергия должна была защищать наших предков, вымывая эти вещества из организма. И тот дискомфорт, которые в результате всего этого ощущали наши предки, возможно, заставлял их переезжать в более безопасные места.

Преимуществ у аллергии больше, чем недостатков

Как и многие адаптационные механизмы, аллергия не является совершенной. Она снижает наши шансы умереть от токсинов, но всё равно не убирает этот риск полностью. Иногда из-за слишком резкой реакции аллергия может убить, как это уже было в опытах над собаками и мышами. Но всё же преимущества аллергии перевешивают недостатки.

Этот баланс сместился с появлением новых синтетических веществ. Они подвергают нас воздействию более широкого круга соединений, которые потенциально могут привести к повреждениям и вызвать аллергическую реакцию. Наши предки могли избежать аллергии, просто перейдя на другую сторону леса, но мы не можем так легко избавиться от некоторых веществ.

Но Данн скептически относится к теории Меджитова. Он считает, что тот слишком недооценивает то количество белков, которое они находят на поверхности паразитических червей. Белков, которые могли бы замаскироваться под огромное количество аллергенов из современного мира.

В следующие несколько лет Меджитов надеется убедить скептиков при помощи результатов других экспериментов. И это, возможно, приведёт к революции в том, как мы относимся к аллергии. И начнёт он с аллергии на пыльцу. Меджитов не надеется на быструю победу своей теории. Пока он просто радуется тому, что ему удаётся изменить отношение людей к аллергическим реакциям и они перестают воспринимать это как болезнь.

Ты чихаешь, и это хорошо, потому что таким образом ты себя защищаешь. Эволюцию совершенно не волнует, как ты себя при этом чувствуешь.

Миома матки при беременности: опасно ли это и влияние на плод

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

У многих женщин детородного возраста обнаруживается опухоль, развивающаяся в мышечной оболочке матки – миома. И выявленная в ходе обследования миома матки при беременности может оказать существенное влияние на процесс вынашивания ребенка. Хотя для некоторых женщин бессимптомные миомы практически никак не влияют ни на их повседневную жизнь, ни на беременность.

Насколько беременность при наличии миомы будет проблематичной, зависит от разновидности, объема и локализации данного незлокачественного образования.

Возможна ли беременность при миоме?

На вопрос, возможна ли беременность при миоме, гинекологи отвечают утвердительно, поскольку миома матки, как правило, не является основной причиной репродуктивной дисфункции, то есть препятствием для оплодотворения яйцеклетки и имплантации бластоцисты в эндометрий матки.

Хотя, все зависит от места развития патологии или размера образования (которое колеблется от размера пшеничного зернышка или виноградины до крупного яблока). В большинстве случаев несовместима выходящая в полость матки и нарушающая ее форму подслизистая или субмукозная миома и беременность. Такие миоматозные узлы расположены в мышцах под эндометрием матки, и, имея миому данного вида, забеременеть сложно.

Частично совместимы возникающая внутри мышечной оболочки матки (между ее слоями) интерстициальная или, иначе, интрамуральная миома и беременность. Имеющаяся у женщины большая миома также может быть причиной бесплодия: из-за сдавливания и блокирования маточных труб, либо локализации при переходе шейки матки в ее полость.

Но есть другие виды миомы, которые почти не влияют на внутриматочную полость. Так, совместимы обращенная в сторону брюшной полости субсерозная миома и беременность. Но это не означает, что проблем во время такой беременности не будет: субсерозная миома способна вырасти до солидных размеров, кроме того, она может расти по папиллярному типу, то есть имеет ножку (что может создавать свои проблемы, например, ее перекручивание).

Возможны ли миома матки и внематочная беременность? На этот вопрос ответ также утвердительный: развитие внематочной беременности из-за наличия миомы возможно, когда образование локализуется в области входа фаллопиевых труб в полость матки и блокирует его.

Также возможно планирование беременности при миоме. Причем это не означает предварительное удаление всех узлов: тщательное обследование должно выявить узлы, которые помешают нормальному протеканию беременности, и врачи рекомендуют до беременности избавиться именно от таких образований.

Код по МКБ-10

Причины миомы матки при беременности

Несмотря на то, что миома матки чрезвычайно распространена – с общей частотой до 25% в возрасте 30-35 лет и вдвое больше в возрасте 50 лет – ее точная этиология остается невыясненной.

Гинекологи связывают причины возникновения данных образований, в том числе и причины миомы матки при беременности как интеркуррентной патологии – с избыточной выработкой эстрогена (17β-эстрадиола).

[1], [2], [3], [4], [5]

Факторы риска

Факторы риска развития миомы: повреждение мышечного слоя стенки матки и ее слизистой при воспалительных заболеваниях репродуктивных органов, кюретаж полости матки (выскабливание при аборте), диагностические манипуляции на матке и придатках, а также хирургические вмешательства на органах малого таза. Кроме того, к факторам риска эксперты относят нарушения обмена веществ (диабет, ожирение, гипотиреоз).

Данная патология часто имеет семейный характер (до 20-25% случаев), что объясняют передающимися по наследству точечными мутациями генов ESR1 и ESR2, кодирующих рецепторы эстрогена, и специфическими мутациями гена MED12 (кодирующего фактор транскрипции фермента белкового синтеза).

[6]

Патогенез

Патогенез усматривают в повышенном воздействии эстрогенов на специфические ядерные и мембранные рецепторы половых стероидов в тканях матки (ERα и ERβ), неадекватная экспрессия которых вызывает изменения функций клеток гладкой мускулатуры матки (миоциотов), стимулирует их пролиферацию и, очевидно, провоцирует нарушение синтеза основных миофибриллярных белков (миозина и актина).

В структуре многослойной мышечной оболочки матки также присутствуют разветвленная система кровеносных и лимфатических сосудов, а в межклеточном матриксе – соединительнотканные волокна эластина и коллагена. Нарушение одной из структур, особенно если имеется множественная миома или большая миома при беременности, может приводить к снижению функции миометрия, обеспечивающего сокращение и расслабление матки, а также ее растяжение во время беременности.

Также следует иметь в виду, что в период беременности в структуре миометрия происходят значительные морфологические изменения, которые проявляются в повышении количества миоцитов (за счет ускоренного митоза), увеличении их размеров (за счет гипертрофии клеточных ядер) и усилении выработки коллагена.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Симптомы миомы матки при беременности

На начальной стадии развития большинства типов данной патологии какие-либо симптомы отсутствуют. Миома обычно возникает до беременности, и преимущественное большинство женщин не знают об этом: образование находят во время гинекологического осмотра или при проведении ультразвукового обследования.

С наступлением беременности может начаться рост образования, и тогда будут проявляться такие симптомы миомы матки при беременности, как неприятные чувства дискомфорта, давления, тяжести или даже боли, если образование давит на окружающие органы или тазовые структуры. Иногда такие ощущения сопровождаются небольшим жаром и тошнотой.

Когда миомой поражается передняя стенка матки, учащаются мочеиспускания, а когда сочетаются беременность и узловая миома матки на задней стенке, возникает проблема постоянных запоров.

Острые боли при миоме при беременности внизу брюшной полости с иррадиацией в поясничную область могут быть результатом сдавливания нерва или проявлением перерождения миомы в кисту. Состояние острого живота с лихорадкой и временным лейкоцитозом бывает при редком осложнении миомы – внутреннем кровоизлиянии в опухолевом узле (геморрагическом инфаркте). А болезненные спазмы в животе или боли тянущего характера наблюдаются при перекручивании ножки субсерозной миомы.

Боль является наиболее частым признаком миомы на более поздних сроках гестации и проявляется чаще всего, если образуется большая миома при беременности (> 5 см).

На ранних сроках кровотечение при миоме при беременности связано с локализацией образования: когда плацента формируется в непосредственной близости от узла гипертрофированной ткани при субмукозной миоме. По сути, такое кровотечение представляет собой выкидыш, то есть самопроизвольное прерывание беременности при миоме матки.

Также вызывают кровянистые выделения при миоме при беременности, когда миома большая или растет в толще миометрия. Гинекологи говорят, что миома может вызвать рецидив раннего выкидыша, который бывает настолько рано, что женщина даже не знает, что была беременна.

Рост миомы при беременности

По данным клинических наблюдений с использованием УЗИ, почти в трети случаев отмечается рост миомы при беременности – особенно в течение первых десяти недель. Среднее увеличение объема опухоли колеблется от 6 до 18%, но у некоторых беременных возможен рост миомы на 25-30% от первоначального объема.

Рост миомы при беременности зависит от индивидуальных особенностей организма женщины и происходит под стимулирующим воздействием высокого уровня эстрогена и других гормонов, продуцируемых плацентой. Также увеличение узлов миомы во многом обусловлено типом и уровнем плацентарных и гипофизарных факторов роста (CYT), которые присутствуют в крови.

Может ли миома рассосаться при беременности? Специалисты утверждают, что полной инволюции миома в период беременности не претерпевает никогда, однако почти в 8% случаев она может уменьшиться в третьем триместре – до 10%. Но после родов, когда содержание половых гормонов в крови снижается, миоматозный узел может рассосаться.

Миома матки при беременности

Миома матки при беременности — это доброкачественное объемное образование миометрия, возникшее до начала гестации и способное осложнить ее течение. У большинства пациенток клиническая симптоматика отсутствует. При крупных неоплазиях заболевание может проявляться тяжестью в нижней части живота, запорами, учащением дефекации и мочеиспускания, отечностью ног и гениталий. Диагностируется с помощью УЗИ матки. Для консервативного лечения миоматозных узлов используют спазмолитики, токолитики, антиагреганты. При наличии показаний возможно выполнение консервативной миомэктомии.

МКБ-10

Общие сведения

Миома матки определяется у 0,2-6% беременных, при этом более 2/3 пациенток находятся в возрасте старше 30 лет, у половины из них это первая беременность. В последние годы отмечается омоложение заболевания с все частым выявлением опухолей миометрия у больных 27-29 лет. Большинство молодых пациенток имеют отягощенную наследственность, согласно данным исследований, если у женщины была обнаружена миома в позднем репродуктивном возрасте или пременопаузе, ее дочь обычно заболевает на 10-15 лет раньше. В 10-40% случаев течение гестации и родов при наличии миоматозных узлов является осложненным, в наиболее тяжелых случаях возможны потеря плода и матки.

Причины

Специалисты в сфере гинекологии предлагают ряд теорий образования миоматозных узлов, однако на сегодняшний день причины развития миомы у небеременных и беременных женщин продолжают уточняться. По мнению многих авторов, предрасполагающими факторами к началу неопластических процессов в миометрии вне зависимости от наличия гестации являются:

Дополнительным фактором риска у беременных становится изменение уровня половых гормонов в локальном кровотоке матки, направленное на поддержание гестации. По данным наблюдений, в первые 8 недель гестационного срока усиливается гиперплазия и гипертрофия клеток миометрия, что сопровождается ростом опухоли. Определенную роль могут играть нарушения на центральном уровне нейрогуморальной регуляции, связанные с психологической реакцией на беременность и более выраженные у тревожно-мнительных женщин.

Патогенез

Ключевым звеном образования и роста миомы матки при беременности является нарушение процессов пролиферации, апоптоза и связанного с ними ангиогенеза. Согласно наиболее распространенной теории, усиленная экспрессия рецепторов эстрогена миоцитов (ER-α и ER-β) в первые недели беременности стимулирует пролиферацию гладкомышечных клеток, которые начинают формировать микроскопически и макроскопически определяемые узловые образования. Дальнейший рост опухоли меньше зависит от гормональной стимуляции и регулируется собственными аутокринопаракринными механизмами. Важной особенностью патогенеза миомы у беременных и возможных осложнений заболевания является угнетение клеточной гиперплазии узлов и ускоренная деструкция мышечных клеток в их центральной зоне, начинающиеся с 8 недели гестации. Объем новообразования может оставаться прежним за счет отека, вызванного нарушениями лимфо- и гемодинамики.

При размещении плаценты над крупным интрамуральным новообразованием патологические процессы при беременности происходят не только в тканях миомы, но и субплацентарном ложе. Отмечаются меньшая извитость и укорочение спиральных сосудов, снижение количества анастомозов, увеличение объема межворсинчатого фибриноида. Ворсины частично останавливаются в развитии, остаются патологически незрелыми. Компенсаторные механизмы представлены усиленным ангиоматозом терминальных ворсин, увеличением числа синцитиальных почек. Возможны тромбозы и инфаркты плацентарного ложа, гипоплазия плаценты с развитием фетоплацентарной недостаточности. Истончение слоя миометрия между децидуальной оболочкой и центрипетально растущей миомой повышает вероятность истинного врастания ворсин хориона в стенку матки.

Классификация

При беременности формы миомы матки обычно систематизируют с учетом локализации узла, его размещения в мышечном слое, особенностей основания субсерозных и субмукозных опухолей, количества и размера неоплазий. Именно эти факторы больше всего влияют на развитие гестации и риск возникновения осложнений. По расположению относительно миометрия акушеры-гинекологи различают следующие виды миом:

В 5% случаев миомы локализуются в шейке матки, что приводит к возникновению истмико-цервикальной недостаточности у беременных. Клинически значимым является деление миом на единичные и множественные, небольшие и крупные (от 5 см), на ножке или широком основании. Более серьезный прогноз отмечается у женщин с несколькими узлами, опухолями больших размеров или новообразованиями на ножке. Широкое основание субмукозной миомы ухудшает течение беременности только при расположении над ней плаценты. Деление неоплазий по гистологическому строению на лейомиомы, фибромиомы, фибромы прогностического значения при гестации обычно не имеет.

Симптомы

При отсутствии осложнений заболевание у беременных, особенно на начальных этапах, протекает бессимптомно и выявляется случайно во время планового УЗИ-скрининга. При наличии крупных миом возможно ощущение дискомфорта, давления, тяжести внизу живота, несоответствие окружности живота сроку беременности. Учащение мочеиспускания, запоры или более частые позывы к дефекации, отеки ног, наружных гениталий, появление геморроя, вызванные сдавливанием подсерозной опухолью мочевого пузыря, прямой кишки и магистральных вен, большинство пациенток связывают с развитием беременности или заболеваниями гестационного периода (варикозной болезнью, вульварным варикозом).

Осложнения

Вероятность осложненного течения заболевания повышается при наличии узлов размерами свыше 5-7 см, их локализации в области шейки, перешейка, нижней части тела матки, множественном миоматозе, размещении плаценты в проекции новообразования. В 42-58% случаев при миоме отмечается угроза спонтанного раннего выкидыша, риск преждевременных родов достигает 12-25%. Возможно возникновение таких акушерских осложнений, как фетоплацентарная недостаточность с задержкой развития плода, низкое расположение плаценты, ее преждевременная отслойка при нормальной локализации, плотное прикрепление или истинное приращение плацентарной ткани.

Читайте также:  Виброцил – инструкция по применению, капли для детей, отзывы

Деформация опухолью полости матки способствует формированию аномалий костной системы плода и его неправильному предлежанию. У некоторых беременных подслизистая неоплазия препятствует прохождению ребенка по родовым путям. В родах у пациенток с миомами чаще наблюдается слабость родовых сил, дискоординированная родовая деятельность, возможны разрывы матки и ее шейки, гипотонические кровотечения, послеродовая субинволюция матки. При наличии миом частота мертворождений увеличивается вдвое. Основными неакушерскими осложнениями миоматоза при беременности являются некроз узла, перекрут его ножки. Риск малигнизации неоплазии в гестационном периоде минимальный.

Диагностика

Основной задачей диагностического поиска при миоме у беременных является оценка факторов, способных осложнить гестацию и роды, — количества и размеров узлов, их локализации и расположения по отношению к плаценте. Некоторые традиционные методы диагностики миомы матки при беременности применяются ограниченно. Во время гинекологического осмотра можно выявить несоответствие размеров матки сроку беременности, прощупать крупные субсерозные опухоли на ее передней стенке. Ангиография матки, КТ органов малого таза и другие рентгенологические исследования не рекомендованы из-за возможного повреждающего воздействия на плод. Категорически запрещено проведение гидросонографии и гистероскопии. Для уточнения данных о миоме у беременной обычно применяют:

МРТ матки выполняют по показаниям в сложных диагностических случаях не ранее 4 месяца гестации. Дифференциальную диагностику миомы проводят с аденомиозом, раком и саркомой матки, полипами эндометрия, опухолями яичников, забрюшинными новообразованиями, трофобластической болезнью. При необходимости беременной назначают консультации уролога, онколога, хирурга.

Лечение миомы матки при беременности

Основной врачебной задачей при сопровождении беременной с миоматозным узлом является пролонгация гестации до безопасных для рождения ребенка сроков. Схема медикаментозной терапии миомы при беременности включает препараты, которые снижают тонус миометрия, улучшают кровоток в маточной стенке и опосредованно — в фетоплацентарном комплексе:

Оперативное лечение (консервативная миомэктомия) при беременности проводится в исключительных случаях при атипичном (шеечном, перешеечном) расположении гладкомышечных узлов, больших и гигантских одиночных или множественных опухолях, препятствующих нормальному развитию ребенка, нарушении питания новообразования с признаками его деструкции.

Плановая миомэктомия осуществляется на 16-19 неделях гестации, когда физиологическая прогестероновая защита является максимальной. Из-за высокого риска прерывания беременности удаление миомы после 22 недели не рекомендуется. При перекруте ножки и некрозе опухоли хирургическое вмешательство выполняется экстренно по жизненным показаниям. Крайне редко при начавшемся самопроизвольном прерывании беременности с массивным кровотечением и технической невозможностью выскабливания из-за шеечно-перешеечной локализации узла производится экстирпация матки с плодным яйцом.

Большинству беременных с миомой рекомендованы естественные роды с укорочением периода изгнания. Показанием к плановому кесареву сечению является множественный миоматоз с большими неоплазиями, особенно при их размещении в нижнем сегменте. Экстренное оперативное родоразрешение проводится по акушерским показаниям при клинически узком тазе, терапевтически резистентной слабости родовой деятельности, косом или поперечном положении плода, выпадении петель пуповины, угрозе разрыва матки. В ряде случаев осуществляется расширенное вмешательство с миомэктомией или удалением матки.

Прогноз и профилактика

От 60 до 90% беременностей при миоме матки протекают без осложнений. В 49-60% случаев маленькие узлы практически не изменяются в размерах, в 22-32% отмечается увеличение объема опухоли на 12-25%, у 8-27% беременных новообразование уменьшается в третьем триместре на 5-10%. У части пациенток миомы размерами до 5 см полностью рассасываются в послеродовом периоде. При наличии миомы женщине, которая планирует беременность, необходимо пройти курс консервативного лечения для уменьшения размера узлов или удалить их хирургически при наличии соответствующих показаний. Для предупреждения осложнений рекомендована ранняя постановка на учет в женской консультации, динамическое наблюдение акушера-гинеколога с проведением плановых и неплановых УЗИ для оценки состояния опухоли и плода.

Узел матки при беременности

Врачи нередко диагностируют миому во время беременности – женщины стали позже рожать, возраст, в котором начинает развиваться патология (после 30-35 лет) совпал с возрастом, когда у многих современных женщин наступает первая беременность. Обнаруживать заболевание стали чаще из-за хорошей информативности ультразвукового исследования, которое позволяет увидеть даже небольшие миоматозные узлы.

Миоматозные узлы, обнаруженные во время беременности, вызывают у женщин страх, нередко из-за отсутствия знаний о заболевании. Получить консультацию врача-гинеколога можно не только в женской консультации, а также в онлайн режиме на консультации по e-mail.

Миома нередко диагностируется у молодых женщин и девушек. Диагноз становится причиной для беспокойства о возможности зачатия и рождения ребенка в будущем, о влиянии заболевания на плод во время беременности, на родовую деятельность. На консультации у врача можно узнать:

Виды миомы матки

Миоматозные узлы матки – это доброкачественные образования, которые формируются в мышечном слое органа. Локализация миомы отражается в ее названии:

Зачатие при миоме

Заболевание редко становится причиной бесплодия. Встречаются случаи, когда пациентки с миомой не имеют серьезных сбоев в работе эндокринной системы, нарушений менструального цикла, другие пациентки длительное время имеют проблемы с зачатием и вынашиванием беременности, нарушением гормонального баланса, заболеваниями половой сферы. Подготовка к беременности проходит в зависимости от типа миомы, ее размера и локализации, состояния здоровья женщины.

Небольшая миома хорошо отзывается на гормональную терапию, лечение останавливает рост образования, но полного излечения не происходит. Миомы удаляют перед планированием беременности с помощью органосохраняющих методик, позволяющих женщине впоследствии зачать и выносить ребенка. В ряде случаев беременность наступает несмотря на то, что в полости матки диагностирована миома – беременность и роды проходят без осложнений, в положенный срок.

Узел в области шейки матки вызывает непроходимость цервикального канала – такое состояние снижает шансы на зачатие. Если беременность наступает — заболевание становится препятствием для нормального родоразрешения. Шансы на естественное зачатие снижаются, если узлам матки сопутствуют другие заболевания половой сферы, обнаружены образования подслизистого типа, имеющие тенденцию к быстрому росту в сторону полости матки. Беременность может наступить даже при наличии больших узлов матки, но выносить такую беременность будет сложно – могут развиться тяжелые осложнения. Встречаются случаи, когда на ультразвуковом исследовании узел на ножке в полости матки ошибочно принимают за беременность на раннем сроке.

Негативным фактором, препятствующим естественному зачатию, является нарушение баланса гормонов, которое всегда присутствует при развитии миомы. Миомы имеют большое количество рецепторов, чутко реагирующих на изменение баланса гормонов в организме женщины. Повышение уровня эстрогенов приводит к быстрому росту миоматозных образований. Нарушение соотношение прогестерона и эстрогенов становится причиной нарушения программы деления гладкомышечных клеток, ускоренного развития гладкомышечных образований.

Если у пациентки обнаружен подслизистый узел на матке, множественные образования, миомы больших размеров, беременность не наступает в течение года, а у женщин старше 35 лет в течение полугода — требуется консультация врача-репродуктолога. В течение длительного времени естественное зачатие не произошло — врач рекомендует экстракорпоральное оплодотворение. Вероятность беременности выше у женщин до 35 лет, с возрастом шансы на естественное зачатие уменьшаются.

Беременным женщинам с узлами матки следует своевременно обратиться за помощью, записаться на приём к опытному врачу–гинекологу, строго выполнять все рекомендации врача.

Узел на матке при беременности: первый триместр

Если женщина с узлами матки забеременела, то она должна знать, что изменение гормонального фона в ее организме может привести к росту миоматозных узлов. Узлы матки продолжают увеличиваться весь первый триместр, к концу этого периода рост останавливается. В большинстве случаев увеличение доброкачественного образования происходит на 5-12%, в редких случаях узел продолжает расти до конца беременности, иногда очень быстро. Такое состояние требует срочного лечения.

В первом триместре беременности осложнения могут развиться, если плацента плода прикрепилась рядом с узлом, вероятность прерывания беременности существует при больших миоматозных образованиях матки. У женщин с миомами почти в два раза возрастает риск преждевременного прерывания беременности в первом триместре.

Миоматозный узел матки при беременности: второй триместр

Во втором триместре прекращается рост узлов матки, начавшийся из-за гормональной перестройки в организме женщины с началом беременности. Опасность во втором и третьем семестре беременности представляют быстрорастущие и большие узлообразования. Они значительно сужают полость детородного органа, снижают его способность растягиваться. Увеличивается риск преждевременного прерывания беременности из-за повышения сократительной деятельности матки. Во время беременности миома может вызвать развитие анемии. В рацион беременной женщины вводят больше белков, назначают препараты железа, витамины группы В, фолиевую кислоту и витамин С.

Узел миомы матки при беременности: третий триместр

Большой размер узла или рост миомы в третьем триместре приводят к нарушению развития плода. Сдавливая, узлообразования вызывают нарушения развития скелета плода, снижают поступление питательных веществ – миомы оттягивают на себя часть питательных веществ, поступающих в кровь. Ребенок может родиться с очень низким весом, искривленной шеей, деформированным черепом, конечностями, у таких детей часто наблюдается высокое внутричерепное давление, отставание в развитии. Нередко у беременной случается отслойка плаценты, открывается маточное кровотечение.

Родовая деятельность у женщины при узлах в матке

Многие врачи считают, что узлы в матке являются причиной длительной родовой деятельности. Как будет проходить процесс родов, зависит от локализации и типа миоматозных узлов. Наличие множественных и растущих узлообразований — это показатель для проведения кесарева сечения. Миоматозные образования матки становятся причиной нарушения свертываемости крови, оказывают негативное влияние на весь организм женщины. Во время кесарева сечения врачи не проводят удаление образований из-за высокойвероятности развития кровотечения.

Лечение миомы

Лечение миомы проводится не ранее, чем через два года после родов. За это время сформируется стабильный шов на матке после кесарева сечения, нормализуется гормональный фон. При обращении к врачу пациентка будет направлена на диагностику, которая даст возможность оценить состояние узловых образований, появление новых или регресс старых узлов. Если во время беременности произошел рост узлов матки, после родов динамика роста мало изменилась – врач направит пациентку на удаление миомы, будет назначена поддерживающая гормональная терапия.

Органосохраняющие методики лечения

Выбор метода лечения зависит от многих факторов: размера образования, локализации, наличия осложнений, типа доброкачественной опухоли, возраста женщины. При выборе метода лечения врач учитывает желание пациентки сохранить детородный орган, иметь в дальнейшем детей. К органосохраняющим методикам относятся:

Небольшие узловые образования нередко обнаруживаются у беременных во время первого исследования на УЗИ. Часто беременность проходит без осложнений, заканчиваясь нормальными родами. Женщинам с миомами, планирующим беременность, следует ответственно отнестись к выбору клиники лечения миомы. Врач помогает пациентке определиться, когда проводить лечение – до беременности или после нее. Эффективность лечения будет зависеть от правильно выбранного метода, оснащенности клиники, квалификации и опыта врача.

  1. Аксенова Т. А. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода при фибромиоме матки / Т. А. Аксенова // Актуальные вопросы патологии беременности. — М., 1978.— С. 96104.
  2. Бабунашвили Е. Л. Репродуктивный прогноз при миоме матки: дис. канд. мед. наук / Е. Л. Бабунашвили. — М., 2004. — 131 с.
  3. Боголюбова И. М. Воспалительные осложнения послеродового периода у женщин с миомой матки / И. М. Боголюбова, Т. И. Тимофеева // Науч. тр. Центр. Ин-та усовершенствования врачей. —1983. —Т.260. – С. 34-38.

Акушерская тактика при ведении беременных с миомой матки

Статья посвящена акушерской тактике при ведении беременных с миомой матки. Обследованы 153 беременных с опухолями матки. В 16-18 нед гестации 25 беременным произведена миомэктомия. После операции беременность у 15 женщин была пролонгирована до срока доношенной, и произведено кесарево сечение. У 48 беременных абдоминальное родоразрешение произведено при сочетании миомы матки с акушерской или экстрагенитальной патологией. 80 пациенток родоразрешены через естественные родовые пути также при наличии у них опухоли матки. Исходы как оперативных, так и самопроизвольных родов были благоприятными как для матерей, так и для их новорожденных. Л.С. Логутова, С.Н. Буянова, И.И. Левашова, Т.Н. Сенчакова, С.В. Новикова, Т.Н. Горбунова, К.Н. Ахвледиани
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии Минздрава России (директор института – член-корр. РАМН, проф. В.И. Краснопольский).

В последние годы акушерам все чаще приходится решать вопрос о возможности пролонгирования беременности при ее сочетании с миомой матки. Это связано с тем, что женщин фертильного возраста, страдающих опухолями матки, из года в год становится все больше. Течение беременности, акушерская тактика, а также методы родоразрешения при этом имеют свои особенности. К особенностям течения беременности при ее сочетании с миомой матки относятся угроза прерывания в различные сроки гестации, фетоплацентарная недостаточность (ФПН) и синдром задержки роста плода (СЗРП), быстрый рост опухоли, нарушение питания и некроз миоматозного узла, отслойка плаценты, особенности в тех случаях, когда она частично расположена в области миоматозного узла, неправильные положения и предлежания плода. Роды у беременных с миомой матки также протекают с осложнениями (несвоевременное излитие вод, аномалии сократительной деятельности матки, дистресс плода, плотное прикрепление плаценты, гипотонические кровотечения, субинволюция матки в послеродовом периоде и др.).

Осложненное течение беременности и родов определяет высокую частоту оперативных вмешательств и акушерских пособий у беременных с опухолями матки. Кесарево сечение при наличии миомы матки, как правило, заканчивается расширением объема оперативного вмешательства (миомэктомия, удаление матки). Осложненное течение беременности и родов требует строго дифференцированного подхода к ведению беременных с миомой матки и определяет индивидуальную акушерскую тактику в каждом конкретном случае. Прежде всего это касается решения вопросов о необходимости, возможности и условиях миомэктомии во время гестации [1, 2]. Показания к этой операции могут возникнуть в тех ситуациях, когда пролонгирование беременности практически невозможно (шеечно-перешеечное или интралигаментарное расположение миоматозного узла, центростремительный рост интерстициальной миомы, большие размеры субсерозно-интерстициально расположенной опухоли). Беременность у этих женщин, как правило, протекает с выраженной угрозой прерывания, но при начавшемся выкидыше выскабливание стенок полости матки подчас бывает технически невозможно (шеечно-перешеечное расположение узла). Гинекологам приходится прибегать к радикальным операциям (удаление матки вместе с плодным яйцом), что для женщин, не имеющих детей, является большой трагедией. В то же время у многих женщин при небольших размерах опухоли, отсутствии признаков нарушения питания узлов беременность протекает благоприятно и, как правило, заканчивается самопроизвольными родами.

Под нашим наблюдением находились 153 беременные с миомой матки. У 80 женщин беременность закончилась самопроизвольными родами, 63 произведено кесарево сечение, 10 женщин продолжают наблюдаться по поводу беременности (в 15-18 нед беременности им произведена миомэктомия). Оперативному лечению во время гестации подверглись еще 15 пациенток, беременность у них уже закончилось оперативными родами. Таким образом, миомэктомия во время беременности произведена 25 женщинам.

Все беременные в различные сроки гестации наблюдались в научно-консультативном отделении и отделении патологии беременных МОНИИАГ, 143 беременные были родоразрешены в институте. В возрасте от 20 до 29 лет было 33 (23,1%) женщины, от 30 до 39 лет – 89 (62,2%) и 21 (14,7%) беременных были старше 40 лет. Таким образом, возраст 76,9% женщин превышал 30 лет, 80 (55,9%) беременным предстояли первые роды. У 128 пациенток миома матки была обнаружена еще до беременности и только у 25 – в ранние сроки гестации. Кроме миомы матки, 15 (10,4%) больных страдали аденомиозом, у 23 (16,0%) было бесплодие, у 19 (13,3%) – дисфункция яичников. Из экстрагенигальных заболеваний у 13 (9,1%) беременных была миопия, у 17 (11,9%) гипертоническая болезнь, у 11 (7,7%) – увеличение щитовидной железы, у двух – пролапс митрального клапана.

Читайте также:  Лечение грибка стопы: методы, фото, причины и классификация

При осмотре беременных с миомой матки обращали внимание на следующие особенности: локализацию миоматозных узлов, их структуру, расположение плаценты, тонус и возбудимость миометрия. У 6 беременных при первом осмотре была обнаружена перешеечная миома матки, но размеры опухоли были небольшими и не препятствовали развитию беременности. У 12 женщин узлы были субсерозно-интерстициальными (от 8 до 15 см в диаметре), располагались в дне или в теле матки, нарушения питания в узлах не отмечено, и беременность также была пролонгирована до срока доношенной. У 106 пациенток миома матки была множественной, миоматозные узлы были небольших размеров, преимущественно субсерозно-интрастициальными. У 4 беременных был обнаружен центростремительный рост миомы, но плодное яйцо было имплантировано на противоположной стенке матки, и беременность также удалось пролонгировать до срока, при котором плод становился жизнеспособным.

И наконец, у 25 пациенток в 7-14 нед гестации обнаружены опухоли гигантских размеров, расположенные интралигаментарно, препятствующие развитию беременности, с симптомами сдавления тазовых органов. Этим беременным в 16-18 нед произведена консервативная миомэктомия. За 3-5 дней до операции проводилась “сохраняющая терапия”, включающая токолитические препараты, которые назначали всем беременным с явлениями угрозы прерывания беременности и с профилактической целью. Токолитики – партусистен, бриканил, гинипрал – применяли как per os по 1/2 таблетки 4-6 раз в сутки вместе с верапамилом, так и внутривенно в дозе 0,5 мг токолитического препарата с 40 мг верапамила в 400 мл изотонического раствора хлорида натрия. Наиболее благоприятные результаты были получены при чередовании внутривенного введения партусистена с раствором сульфата магния (30,0 г сульфата магния, разведенного в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия). В конце инфузионной терапии применяли такие препараты, как баралгин или спазган в дозе 5 мл внутривенно. Они являются антипростагландиновыми средствами и нормализуют тонус матки. Кроме того, в комплекс терапии, направленной на пролонгирование беременности, входили препараты типа магне-В6; витамин Е, спазган по 1 таблетке в день.

Учитывая неблагоприятное влияние миомы матки на состояние фетоплацентарного кровотока, особенно при локализации плаценты в области миоматозного узла, проводили терапию, направленную на его улучшение (курантил 25 мг или трентал 300 мг 3 раза и день), а также профилактику внутриутробной гипоксии плода (сигетин, кокарбоксилаза, аскорбиновая кислота).

Оптимальным сроком проведения консервативной миомэктомии мы считали 16-19 нед беременности, когда концентрация вырабатываемого плацентой прогестерона возрастает приблизительно в 2 раза. Последний считается “протектором” беременности. Под воздействием прогестерона сократительная деятельность матки уменьшается, снижаются тонус и возбудимость миометрия, повышается растяжимость мышечных структур, усиливается запирательная функция внутреннего зева. Последний срок возможного проведения операции во время беременности – 22 нед, так как в случае начала преждевременных родов рождается глубоко недоношенный новорожденный.

Хирургическая тактика консервативной миомэктомии при беременности существенно отличается от таковой, производимой вне беременности. Это связано с необходимостью проведения операции с соблюдением следующих условий: 1) минимальная травматичность для плода и кровопо-теря; 2) выбор рационального разреза на матке с учетом последующего абдоминального родоразрешения: 3) шовный материал, обладающий достаточной прочностью, минимальной аллергогенностью, способный образовывать полноценный рубец на матке. Особенности хирургических вмешательств во время беременности заключались в следующем.

1. Операцию проводили под эндотрахеальным наркозом или под эпидуральной анестезией. Такой вид обезболивания, с нашей точки зрения, наиболее предпочтителен, так как позволяет создать максимальную релаксацию и минимальное воздействие на плод.

2. Для создания наиболее щадящих условий для беременной матки и плода, а также оптимального доступа к атипично расположенным узлам миомы применяли нижнесрединную лапаротомию. При этом тело матки с расположенным в нем плодом не фиксировалось, а свободно располагалось в брюшной полости. Учитывая выраженную сосудистую сеть с хорошо развитыми коллатералями, во избежание дополнительной кровопотери узлы миомы захватывали марлевыми тампонами, смоченными теплым изотоническим раствором хлорида натрия, без использования таких зажимов, как Мюзо и “штопор”.

3. При шеечном расположении миоматозного узла на передней стенке матки вскрывали брюшину в поперечном направлении между круглыми связками, тупо низводили за лоно мочевой пузырь. Затем продольным разрезом по средней линии рассекали капсулу узла. Миоматозный узел выделяли острым и тупым путем с одновременным лигированием всех сосудов, расположенных в миометрии. Проводили тщательный гемостаз, принимая во внимание выраженность кровоснабжения узлов при беременности.

4. При интралигаментарном расположении узла пересекали круглую связку матки над узлом. В ряде случаев при больших размерах опухоли и ее интралигаментарном расположении возникала необходимость пересечения собственной связки яичника и трубы, сосудистого пучка (в тех вариантах, когда перечисленные образования располагаются сверху узла). Частично тупым, частично острым путем вылущивали узел. Ложе последнего зашивали узловыми викриловыми швами в два ряда. Проводили тщательный гемостаз и перитонизацию параметрия.

5. При субсерозно-интерстициальном расположении узла разрез проводили продольно, обходя расширенные во время беременности сосуды, уменьшая травматизацию матки.

6. Важным моментом хирургической тактики при беременности, на который мы хотим обратить особое внимание, является целесообразность удаления только крупных узлов (от 5 см в диаметре и более), препятствующих вынашиванию настоящей беременности. Удаление всех узлов (более мелких) создает неблагоприятные условия для кровоснабжения миометрия, заживления раны на матке и развития плода.

7. Важное место в исходе операции и беременности мы отводили шовному материалу и методике наложения швов на матку. Основным шовным материалом, который использовали при хирургических вмешательств вах во время беременности, был викрил N 0 и 1. Наложение швов на матку проводили в один-два ряда. Накладывали только узловые швы, так как в этом случае закрытие ран считали более надежным. Удаленность швов друг от друга была 1-1,5 см. Таким образом, ткани удерживались в состоянии репозиции, не возникала ишемия прошитых и прилежащих участков.

Послеоперационное ведение беременных, перенесших консервативную миомэктомию, имело свои специфические особенности, обусловленные необходимостью создания благоприятных условий репарации тканей, профилактики гнойно-септических осложнений, адекватного функционирования кишечника. При этом продолжали комплекс терапевтических мероприятий, направленных на развитие беременности и улучшение маточно-плацентарного кровотока. После проведения хирургического вмешательства в течение 2-3 дней проводили интенсивную инфузионную терапию, включающую белковые, кристаллоидные препараты и средства, улучшающие микроциркуляцию и регенерацию тканей (реополиглюкин в сочетании с тренталом и курантилом, нативная плазма, 5-20% растворы глюкозы, актовегин или солкосерил). Вопрос о длительности инфузионной терапии решался индивидуально в каждом конкретном случае и зависел от объема оперативного вмешательства и кровопотери. С целью профилактики гнойно-септических осложнений назначался курс антибиотико-профилактики (предпочтительно синтетические пенициллины или цефалоспорины). Осторожно применяли средства, стимулирующие кишечник (церукал, сульфат магния перорально).

В зависимости от выраженности клинических признаков угрозы прерывания беременности продолжали с первых часов после операции терапию, направленную на сохранение беременности (токолитики, спазмолитики, сульфат магния по общепринятым схемам). Пероральный прием препаратов назначали до 36 нед гестации с постепенпым снижением дозы. Принимая во внимание гиперэстрогению у беременных с миомой матки, применяли гестагенные препараты (туринал) совместно с минимальными дозами глюкокортикоидов или дюфастон до 24-25 нед беременности. На 12-14-е сутки после операции беременные с прогрессирующей беременностью были выписаны на амбулаторное лечение.

При сроке 36-37 нед гестации 15 беременных госпитализированы в институт на родоразрешение. В случае доношенной беременности произведено кесарево сечение. Извлечены новорожденные с высокой оценкой по шкале Алгар (8 и 9 баллов) массой 2800-3750 г. Разрез передней брюшной стенки был нижнесрединным с иссечением кожного рубца. При вскрытии брюшной полости только у трех женщин обнаружен незначительный спаечный процесс в брюшной полости. Рубцы на матке после миомэктомии практически не визуализировались. Продолжительность кесарева сечения составила 65-90 мин; кровопотеря во время операции 650-900 мл. Кесаревым сечением завершена беременность, сочетающаяся с миомой матки еще у 48 пациенток. Локализация опухоли была различной: в теле матки или нижнем сегменте располагались субсерозно-интерстициальные узлы небольших размеров (меньше 10 см в диаметре): субсерозно-интерстициальные узлы больших размеров были расположены преимущественно в дне матки, а также в ее теле, но на значительном расстоянии от нижнего сегмента. Ни в том, ни в другом случае наличие опухоли не препятствовало пролонгированию беременности и необходимости в оперативном лечении до срока родов не было. Срок гестации перед родоразрешением был 37-39 нед. Лишь в одном случае у пожилой первородящей с длительным бесплодием в анамнезе, с ФПН в связи с локализацией плаценты в зоне интерстициального миоматозного узла больших размеров (15 см в диаметре) кесарево сечение произведено в 34-35 нед беременности. Извлечен новорожденный массой 1750 г с оценкой по шкале Алгар 5 и 7 баллов на 1-й и 5-и минутах соответственно.

У 32 (66,7%) беременных кесарево сечение было плановым. Показаниями к операции у 6 женщин было перешеечное расположение миоматозного узла, препятствующего продвижению головки плода по родовому каналу; у 2 – быстрый рост опухоли в конце беременности с признаками нарушения питания; у 24 беременных показания к кесареву сечению были сочетанными: тазовое предлежание плода, пожилой возраст первородящей, длительное бесплодие в анамнезе, неготовность организма к родам, ФПН, миопия высокой степени и пр. У 16 (33,3%) рожениц кесарево сечение произведено в процессе родов в основном в связи с аномалиями родовой деятельности (13 женщин) и гипоксией плода (3 роженицы). У 30 рожениц объем операции был расширен: 24 женщинам произведена мио-мэктомия, 5 – надвлагалищная ампутация и одной – экстирпация матки. Извлечены в удовлетворительном состоянии 34 (70,8%) ребенка (оценка состояния по шкале Алгар – 8 и 9 баллов на 1-й и 5-й минутах соответственно), 13 (27,1%) – в состоянии гипоксии легкой степени и лишь один ребенок с гипоксией средней степени тяжести. Масса новорожденных была 2670-4090 г. Течение послеоперационного периода у 45 женщин было неосложненным, у двух с миомэктомией во время кесарева сечения отмечена субинволюция матки и у одной – раневая инфекция.

Беременность в сочетаии с миомой матки у 80 женщин закончилась самопроизвольными родами. Миоматозные узлы, как правило, имели небольшие размеры, располагались в теле матки, не препятствуя самопроизвольному рождению плода. В этой группе 28 (35%) беременных были пожилыми первородящими: 13 страдали гипертонической болезнью, у 10 обнаружено увеличение щитовидной железы, у 9 – миопия. У всех беременных в 37-38 нед гестации начиналась подготовка к родам спазмолитическими, седативными препаратами; 6 женщинам проведена подготовка внутривенным капельным введением энза-проста. Роды у 34 (42,5%) женщин осложнились преждевременным излитием вод, у 4 (5%) – кровотечением в последовом и раннем послеродовом периодах. Средняя продолжительность родов составила 10425 мин +/- 1 ч 7 мин, безводного промежутка – 15 ч 12 мин +/- 1 ч 34 мин. В удовлетворительном состоянии родились 56 (70%) детей, 22 (27,5%) в состоянии легкой гипоксии и два новорожденных – с гипоксией средней степени тяжести. Масса новорожденных колебалась от 2050 до 4040 г. У четверых масса превышала 4000 г. У всех родильниц течение послеродового периода было неосложненным. 78 (97,5%) новорожденных были выписаны домой на 5-7-е сутки в удовлетворительном состоянии, два ребенка переведены на этапное выхаживание, а затем также выписаны.

Таким образом, возрастающая частота миомы матки у женщин фертильного возраста, все чаще ставит перед акушерами-гинекологами вопрос о возможности пролонгирования беременности при этой патологии. Консервативная миомэктомия, особенно у женщин с последней и нередко единственной возможностью иметь ребенка, является методом, позволяющим реализовать эту возможность.

ЛИТЕРАТУРА

1, Иванова Н.В., Бугеренко А.Е., Азиев О.В., Штыров С.В. // Вестн. Росс. accoц, акуш.-гин. 1996. N 4. С. 58-59.
2.Смицкий ГА. // Вестy. Росс. ассоц. акуш.-гин. 1997. N3. С. 84-86.

Миома матки и беременность

Всех женщин, у которых выявили эту доброкачественную опухоль, беспокоит вопрос влияния миомы на зачатие и вынашивание.

В последнее время частота обнаружения миомы матки во время беременности возросла: во-первых, среднестатистическая роженица «постарела» (а гормональные нарушения чаще встречаются именно после 30 лет), а во-вторых, стремительно совершенствуются методы диагностики — в частности, все шире применяется УЗИ.

Безусловно, каждую женщину, планирующую беременность и столкнувшуюся с этой проблемой, волнует, как миома может повлиять на течение беременности и роды

Зачатие при миоме

Трудности при зачатии, обусловленные миомой, объясняются самыми разными факторами, среди которых: сдавливание маточных труб, затрудняющее передвижение сперматозоидов, и нарушение овуляции.

Саму по себе миому не считают причиной бесплодия, однако, если все установленные причины бесплодия устранены, удаление миомы значительно повышает вероятность зачатия. Правда, это касается миом, размер которых меньше 12-ти недельной беременности.

Если же миома большая и деформирует полость матки, сохранить способность к деторождению после удаления опухоли достаточно сложно, тем более что такая операция может сопровождаться кровотечением, иногда требующим удаления матки.

Первый триместр беременности при миоме

Серьезные осложнения возникают в том случае, если имеется контакт миомы с плацентой (т.е. при плацентации в области миоматозных узлов). Кроме того, имеет значение размер узлов (у большинства женщин с небольшими миоматозными узлами во время беременности не наблюдается никаких осложнений и заболевание протекает бессимптомно).

У женщин с миомой матки чаще происходят выкидыши.

Причины:

Второй и третий триместры беременности при миоме

Считается, что при наличии миомы увеличивается риск самопроизвольного аборта и * преждевременных родов**. Это связывают с уменьшением свободного места для ребенка в матке за счет миоматозных узлов, а также с повышением сократительной активности матки.

Как правило, чем больше размер миомы, тем выше вероятность преждевременных родов. Опять-таки, имеет значение месторасположение миомы и наличие ее контакта с плацентой.

Миома больших размеров оказывает определенное влияние и на рост и развитие плода. Так, имеются случаи рождения детей с деформацией черепа и кривошеей, по-видимому, обусловленными давлением миомы. У беременных с большими миомами чаще рождаются дети с низким весом.

Роды при миоме

Есть мнение, что миома влияет на течение родов. Действительно, примерно у половины беременных с миомами отмечаются затяжные роды. Кроме того, при наличии миомы чаще возникает необходимость родоразрешения путем кесарева сечения. Хотя сама по себе миома, как правило, не представляет истинного препятствия рождению плода, миоматозные узлы (особенно большие) часто сочетаются с аномалиями положения и предлежания плода (поперечное положение, тазовое и лицевое предлежание), при которых естественное родоразрешение не представляется возможным. В некоторых случаях — например, если область разреза при кесаревом сечении приходится на миому, врач может удалить опухоль.

У пациенток с миомами чаще происходит отслойка плаценты (особенно если миома расположена позади плаценты — ретроплацентарно). Врачи обязательно учитывают это при ведении родов.

Послеродовой период, осложненный миомой

С наличием миомы могут быть связаны как ранние, так и поздние послеродовые осложнения.

К ранним относятся послеродовые кровотечения, связанные с пониженным тонусом матки, плотное прикрепление и приращение плаценты.

К поздним — неполная инволюция матки (когда матка не уменьшается до «исходных» размеров), инфекционные заболевания.

Как беременность и роды влияют на миому?

Для развития беременности необходимо повышенное образование как эстрогенов, так и (в еще большей степени) прогестерона — и то и другое, как было объяснено выше, существенно влияет на состояние миомы.

Кроме того, помимо гормональных, при беременности происходят и чисто механические изменения — увеличение и растяжение мышечной оболочки матки (миометрия), усиление кровотока в стенке матки. Влияние этих изменений на уже существующую миому зависит от того, где именно и как она расположена, в какой степени «захватила» матку.

Принято считать, что миома во время беременности растет, однако есть мнение, что это не истинный, а кажущийся рост, связанный с ростом матки в целом. В основном незначительное увеличение размеров миомы наблюдается в первом и втором триместрах, а в третьем все миомы становятся меньше. В целом существенный рост миомы во время беременности наблюдается редко и практически не осложняет течение беременности.

Чаще во время беременности наблюдается другое явление — так называемая дегенерация (т.е. разрушение) миомы. Придется разочаровать тех, кто сочтет это явление позитивным изменением: разрушение миомы связано с очень неприятными процессами — некрозом (омертвением) тканей миомы, образованием отеков, кист, кровотечениями и т.д. Дегенерация может произойти на любом сроке беременности, а также в послеродовой период — это зависит от расположения миомы.

Причины дегенерации до конца не ясны — видимо, имеют значение как гормональные (повышенное содержание прогестерона), так и сосудистые и механические (нарушение кровоснабжения опухоли из-за тромбоза питающих миому кровеносных сосудов) изменения.

Признаки дегенерации миомы следующие:

Диагноз подтверждается УЗИ.

Такое состояние, как правило, продолжается одну-две недели. В это время врачи обычно придерживаются консервативной тактики, назначая пациентке анальгетики и постельный режим. Если появляется боль в животе, сохраняется повышенный тонус матки, то пациентку госпитализируют и дальнейшее лечение проводят в стационаре.

Хирургическое лечение проводят очень редко и только по абсолютным показаниям (высокая лихорадка, лейкоцитоз, ухудшение состояния, острая боль в животе, сильное маточное кровотечение). Иногда достаточно минимального хирургического вмешательства — и беременность удается сохранить. К аборту и преждевременным родам операция приводит только в самых тяжелых случаях.

Что же касается изменений, которым подвергаются миомы в первые месяцы после родов, — они разнообразны и непредсказуемы. Миомы, доставившие немало хлопот во время беременности, могут после родов никак не проявляться и не вызывать никаких симптомов. По мере того, как матка после родов претерпевает обратное развитие, местоположение миомы нередко меняется.

Как лечат миому?

Консервативное (нехирургическое) лечение миомы состоит в торможении роста опухоли. Конкретные методы зависят от причины возникновения миомы и ее индивидуальных свойств. При беременности железодефицитная анемия часто способствует росту и развитию миомы — это один из множества доводов в пользу настоятельной необходимости систематического исследования крови во время беременности.

В качестве лечебно-профилактических средств при миоме матки обычно назначаются препараты железа, белковая диета, витамины группы В, аскорбиновая и фолиевая кислоты. Большое значение имеют также витамины Е и А, которые оказывают регулирующее влияние на нейроэндокринную систему в целом и снижают чувствительность половых органов к эстрогенам.

У больных миомой матки нередко наблюдается нарушение жирового (липидного) обмена, что выражается в повышенной массе тела. В таких случаях необходима коррекция пищевого режима: ограничение потребления углеводов, замена животных жиров растительными, включение в рацион фруктовых и овощных соков.

В дальнейшем вне беременности для лечения миомы применяют гормональные препараты — назначают средства, содержащие прогестерон (он, как мы уже говорили, снижает способность клеток к делению, тормозя таким образом рост опухоли).

Если рост миомы матки остановить не удается, решают вопрос о хирургических методах лечения.

В заключение необходимо добавить, что профилактика всегда лучше лечения, а лечение любого заболевания на ранней стадии всегда эффективнее борьбы с запущенным недугом, поэтому при появлении любых тревожных симптомов необходимо как можно скорее обращаться к врачу-гинекологу.

Выпускающий редактор — Филиппова Галина

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *