Болезнь Крона: симптомы, лечение, диагностика болезни Крона толстой кишки и тонкого кишечника.

Болезнь Крона

Болезнь Крона – это гранулематозное воспаление различных отделов пищеварительного тракта, характеризующееся хроническим рецидивирующим и прогрессирующим течением. Болезнь Крона сопровождается абдоминальными болями, диареей, кишечными кровотечениями. Системные проявления включают лихорадку, снижение массы тела, поражение опорно-двигательного аппарата (артропатии, сакроилеит), глаз (эписклерит, увеит), кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия). Диагностику болезни Крона проводят с помощью колоноскопии, рентгенографии кишечника, КТ. Лечение включает диетотерапию, противовоспалительную, иммунодепрессивную, симптоматическую терапию; при осложнениях – хирургическое вмешательство.

МКБ-10

  • Причины
  • Симптомы болезни Крона
  • Осложнения
  • Диагностика
  • Лечение болезни Крона
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Болезнь Крона – хроническое заболевание желудочно-кишечного тракта воспалительного характера. При болезни Крона воспалительный процесс развивается во внутренней слизистой оболочке и подслизистых слоях стенки желудочно-кишечного тракта. Поражаться может слизистая на любых участках: от пищевода до прямой кишки, но наиболее часто встречается воспаление стенок конечных отделов тонкого кишечника (подвздошная кишка).

Заболевание протекает хронически, с чередованием острых приступов и ремиссий. Первые признаки болезни (первый приступ), как правило, возникают в молодом возрасте – у лиц 15-35 лет. Патология встречается одинаково часто как у мужчин, так и у женщин. Выявлена генетическая предрасположенность к болезни Крона – если родственники прямой линии страдают этим заболеванием, риск развития его возрастает в 10 раз. Если болезнь диагностирована у обоих родителей, заболевание у таких больных возникает ранее 20 лет в половине случаев. Риск развития болезни Крона повышается при курении (практически в 4 раза), отмечается связь заболевания с оральной контрацепцией.

Причины

Причины развития болезни Крона окончательно не определены. Согласно самой распространенной теории, в возникновении заболевания основную роль играет патологическая реакция иммунитета на кишечную флору, пишу, поступающую в кишечник, другие субстанции. Иммунная система отмечает эти факторы как чужеродные и насыщает стенку кишечника лейкоцитами, в результате чего возникает воспалительная реакция, эрозия и язвенное поражение слизистой. Однако, достоверных доказательств эта теория не имеет.

Факторы, способствующие развитию болезни Крона:

  • генетическая предрасположенность;
  • склонность к аллергиям и аутоиммунным реакциям;
  • курение, злоупотребление алкоголем, лекарственными средствами;
  • экологические факторы.

Симптомы болезни Крона

Кишечные проявления заболевания: диарея (при тяжелом течении частота дефекаций может мешать нормальной деятельности и сну), боль в животе (выраженность в зависимости от степени тяжести заболевания), расстройство аппетита и снижение веса. При выраженном изъязвлении стенки кишечника возможно кровотечение и обнаружение крови в кале. В зависимости от локализации и интенсивности кровь может обнаруживаться ярко-алыми прожилками и темными сгустками. Нередко отмечается скрытое внутреннее кровотечение, при тяжелом течении потери крови могут быть весьма значительны.

При длительном течении возможно формирование абсцессов в стенке кишки и свищевых ходов в брюшную полость, в соседние органы (мочевой пузырь, влагалище), на поверхность кожи (в районе ануса). Острая фаза заболевания, как правило, сопровождается повышенной температурой, общей слабостью.

Внекишечные проявления болезни Крона: воспалительные заболевания суставов, глаз (эписклерит, увеит), кожи (пиодермия, узловатая эритема), печени и желчевыводящих путей. При раннем развитии болезни Крона у детей отмечают задержку в физическом и половом развитии.

Осложнения

Осложнениями болезни Крона могут быть следующие состояния.

  • Изъязвление слизистой, прободение кишечной стенки, кровотечение, выход каловых масс в брюшную полость.
  • Развитие свищей в соседние органы, брюшную полость, на поверхность кожи. Развитие абсцессов в стенке кишечника, просветах свищей.
  • Анальная трещина.
  • Рак толстой кишки.
  • Похудание вплоть до истощения, нарушения обмена вследствие недостаточности всасывания питательных веществ. Дисбактериоз, гиповитаминозы.

Диагностика

Диагностику болезни Крона осуществляют с помощью лабораторных и функциональных исследований. Максимально информативные методики – компьютерная томография и колоноскопия. На томограмме можно обнаружить свищи и абсцессы, а колоноскопия дает представление о состоянии слизистой (наличие воспаленных участков, эрозий, изъязвлений стенки кишечника) и позволяет при необходимости взять биопсию. Дополнительные методы диагностики – рентгенография кишечника с бариевой смесью. Можно получить снимки как тонкого, так и толстого кишечника – контрастная бариевая смесь заполняет полость кишки и выявляет сужения просвета и язвенные дефекты стенки, свищи.

Лабораторные методы исследования: общий анализ крови, в котором отмечаются воспалительные изменения, возможна анемия, как следствие регулярных внутренних кровотечений; копрограмма, исследование кала на скрытую кровь. Иногда применяют капсульную эндоскопию пищеварительного тракта – пациент глотает капсулу с мини-видеокамерой и передатчиком. Камера фиксирует картину в пищеварительном тракте по мере продвижения.

Лечение болезни Крона

Поскольку причины заболевания неизвестны, патогенетическое лечение не разработано. Терапия направлена на уменьшение воспаления, приведение состояния пациента к продолжительной ремиссии, профилактика обострений и осложнений. Лечение болезни Крона – консервативное, проводится врачом-гастроэнтерологом или проктологом. К хирургическому вмешательству прибегают только в случае угрожающих жизни осложнений.

Всем больным прописана диетотерапия. Назначают диету №4 и ее модификации в зависимости от фазы заболевания. Диета помогает уменьшить выраженность симптоматики – диареи, болевого синдрома, а также корректирует пищеварительные процессы. У больных с хроническими воспалительными очагами в кишечнике присутствуют нарушения всасывания жирных кислот. Поэтому продукты с большим содержанием жиров способствуют усилению диареи и развитию стеатореи (жирный стул).

В диете ограничено употребление продуктов, оказывающих раздражающее действие на слизистую пищеварительного тракта (острые, копченые, жареные продукты, высокая кислотность пищи), алкоголя, газированных напитков, злоупотребления кофе. Рекомендован отказ от курения. Применяется дробное питание – частые приемы пищи небольшими порциями согласно режиму. При тяжелом течении переходят на парентеральное питание.

Фармакологическая терапия болезни Крона заключается в противовоспалительных мерах, нормализации иммунитета, восстановлении нормального пищеварения и симптоматической терапии. Основная группа препаратов – противовоспалительные средства. При болезни Крона применяют 5-аминосалицилаты (сульфазалин, месазалин) и препараты группы кортикостероидных гормонов (преднизолон, гидрокортизон). Кортикостероидные препараты используются для снятия острых симптомов и не назначаются для длительного применения.

Для подавления патологических иммунных реакций применяют иммунодепрессанты (азатиоприн, циклоспорин, метотрексат). Они уменьшают выраженность воспаления за счет снижения иммунного ответа, выработки лейкоцитов. В качестве антицитокинового средства при болезни Крона применяют инфликсимаб. Этот препарат нейтрализует белки-цитокины – факторы некроза опухоли, которые нередко способствует эрозии и язвам стенки кишечника. При развитии абсцессов применяют общую антибактериальную терапию – антибиотики широкого спектра действия (метронидазол, ципрофлоксацин).

Симптоматическое лечение осуществляют антидиарейными, слабительными, обезболивающими, кровоостанавливающими препаратами в зависимости от выраженности симптомов и степени их тяжести. Для коррекции обмена больным назначают витамины и минералы. Хирургическое лечение показано при развитии свищей и абсцессов (вскрытие абсцессов и их санация, ликвидация свищей), образовании глубоких дефектов стенки с продолжительными обильными кровотечениями, не поддающемся консервативной терапии тяжелом течении заболевания (резекция пораженного участка кишечника).

Прогноз и профилактика

Способов полного излечения болезни Крона на сегодняшний день не разработано вследствие того, что этиология и патогенез заболевания до конца не ясны. Однако, регулярная адекватная терапия обострений и соблюдения диеты и режима, врачебных рекомендаций и регулярное санаторно-курортное лечение способствуют снижению частоты обострений, уменьшению их тяжести и повышению качества жизни.

По мнению специалистов в сфере клинической гастроэнтерологии ключевыми моментами профилактики обострений являются диетотерапия, сбалансированность питания, применение витаминных комплексов и необходимых микроэлементов; избегание стрессов, развитие стрессоустойчивости, регулярный отдых и здоровый режим жизни; умеренная физическая активность; отказ от курения и злоупотребления алкоголем.

Болезнь Крона

  • Почему возникает болезнь Крона?
  • Признаки болезни Крона
  • Какое обследование необходимо при подозрении на болезнь Крона?
  • Лечение болезни Крона
  • Возможные осложнения. Болезнь Крона — предраковое заболевание

Болезнь Крона — это хроническое, тяжелое воспалительное заболевание желудочно-кишечного тракта, при котором может наблюдаться поражение любого его отдела, начиная полостью рта и заканчивая прямой кишкой. Клинически оно проявляется воспалением всей толщи стенки пищеварительной трубки, образованием язв и рубцов.

Болезнь Крона в цифрах и фактах:

  • В 70% случаев патологический процесс развивается в тонкой кишке, в 25% случаев — в толстой кишке, в 5% случаев — в пищеводе, желудке или области ануса.
  • Болезнь Крона может начинаться в любом возрасте. Чаще всего — в 20-50 лет.
  • Мужчины и женщины болеют примерно одинаково часто.
  • Точных данных о том, насколько распространено заболевание, нет. На территории Великобритании на 1500-1800 человек приходится 1 больной.

Почему возникает болезнь Крона?

Причины возникновения болезни Крона точно не установлены. Имеется несколько теорий на этот счет. Наиболее популярная из них гласит, что значительная роль принадлежит неправильной работе иммунной системы. Она начинает воспринимать в качестве чужеродных агентов компоненты пищи, полезные для организма вещества, бактерии, входящие в состав нормальной микрофлоры. В результате белые кровяные тельца, — лейкоциты, — накапливаются в стенке кишечника, развивается воспалительный процесс.

Однако, ученые затрудняются сказать, является ли изменение работы иммунной системы причиной или следствием болезни Крона.

Другие возможные причины заболевания:

  • Генетические нарушения: у 5-10% пациентов есть близкие родственники, у которых тоже диагностирована болезнь Крона.
  • Нарушения работы иммунной системы, в том числе аллергии, аутоиммунные реакции и заболевания. Кроме того, причиной развития болезни Крона могут стать перенесенные ранее бактериальные или вирусные инфекции, которые могут спровоцировать нарушение иммунного ответа.
  • Курение. По данным статистики, у курильщиков болезнь Крона развивается в 2 раза чаще, чем у некурящих людей. Если пациенты продолжают курить, то заболевание протекает у них тяжелее.
  • Образ жизни. Чаще всего данная патология регистрируется в экономически развитых странах, причем рост заболеваемости отмечается с 50-х годов ХХ века, когда началось общее улучшение благосостояния стран Европы и США.

Признаки болезни Крона

Симптомы болезни Крона определяются местом локализации поражения, тяжестью заболевания, его продолжительностью и наличием рецидивов. Симптомы болезни Крона делятся на три группы:

  • Кишечные.
  • Общие.
  • Внекишечные.

Кишечные признаки болезни Крона:

  • Диарея более 6 раз в сутки. При тяжелом течении заболевания диарея может мешать нормальной жизни и даже полноценному сну.
  • Боли. Их локализация будет зависеть от пораженного отдела ЖКТ. В ряде случаев абоминальная боль напоминает картину острого аппендицита.
  • Потеря аппетита.
  • Снижение веса.
  • Кровотечения. Они возникают при изъязвлении стенки пищеварительной трубки. При поражении верхних отделов органов ЖКТ, кровотечения могут носить скрытый характер и обнаруживаться при проведении теста на скрытую кровь в кале. При поражении терминальных отделов толстой кишки, в кале обнаруживаются прожилки крови или темные сгустки. При хроническом тяжелом течении заболевания, такие кровотечения могут вызвать развитие среднетяжелой и тяжелой анемии.

Общие симптомы болезни Крона:

  • Повышенная утомляемость.
  • Слабость.
  • Бледность кожных покровов (при развитии анемии).
  • Периодические повышения температуры.

Внекишечные проявления болезни Крона:

  • Образование свищей. При длительном течении воспалительного процесса в кишечной стенке, он может привести к образованию свищевых ходов, открывающихся в брюшную полость, влагалище, мочевой пузырь, перианальную область. Это чревато развитием серьезных инфекционных осложнений вплоть до перитонита и сепсиса.
  • Артриты.
  • Поражение глаз — эписклериты, увеиты.
  • Поражение кожи — эритемы, пиодермии, гнойничковые поражения.
  • Заболевания печени.

Какое обследование необходимо при подозрении на болезнь Крона?

Заболевание помогают выявить следующие исследования и анализы:

  • Эндоскопические методики: ректороманоскопия (осмотр прямой и сигмовидной кишки), колоноскопия (осмотр ободочной кишки). Врач вводит через задний проход пациента специальное эндоскопическое оборудование с видеокамерой и проводит осмотр слизистой оболочки кишки. Эти исследования отличаются высокой информативностью, при этом они не требуют общего наркоза, не нужно делать разрез, на организм во время процедуры не действуют никакие излучения. Колоноскопию широко применяют для скрининга и ранней диагностики различных заболеваний кишечника, в том числе злокачественных новообразований.
  • Рентгеноконтрастные исследования кишечника. При подозрении на поражение толстого кишечника проводят ирригографию. Пациенту вводят при помощи клизмы рентгеноконтрастный раствор, а затем делают рентгеновские снимки — на них хорошо видны контуры заполненной контрастом кишки.
  • Биопсия. Во время эндоскопических исследований врач может взять фрагмент «подозрительного» участка слизистой оболочки кишечника при помощи специальных инструментов и отправить его в лабораторию.
  • Общий анализ крови. Выявляется анемия, воспалительные изменения.
  • Биохимический анализ крови позволяет выявить снижение содержания белков, жиров, глюкозы, кальция.
  • Анализы кала: микроскопия, бактериологическое, химическое исследование.
  • Компьютерная томография (КТ) и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ).

Лечение болезни Крона

Так как причина болезни Крона до настоящего времени неизвестна, эффективных методов лечения не существует. Однако, есть препараты, при помощи которых можно контролировать заболевание, обеспечить длительную ремиссию.

Пациентам назначают противовоспалительные препараты, глюкокортикоиды (препараты гормонов коры надпочечников), иммунодепрессанты, антидиарейные средства.

При тяжелом течении болезни Крона может быть проведено хирургическое лечение. Во время операции удаляют пораженный участок кишки. Но это приводит не к излечению, а лишь к облегчению состояния. Через некоторое время воспаление развивается в соседнем участке кишки.

Некоторым больным требуется несколько операций. Иногда бывает целесообразно удалить большой отрезок кишечника. Если после этого не удается восстановить целостность кишки — хирург накладывает колостому.

Подробнее о лечении в Европейской клинике:
Онколог-гастроэнтеролог5100 руб
Приём химиотерапевта6900 руб
Скорая онкологическая помощьот 11000 руб
Паллиативная терапия в Москвеот 40200 в сутки
Консультация радиолога10500 руб

Возможные осложнения. Болезнь Крона — предраковое заболевание

Болезнь Крона может осложниться состояниями, которые требуют хирургического лечения, такими как: кишечная непроходимость, нагноение, кишечные кровотечения, перитонит, образование свищей (патологических сообщений петель кишки между собой, с соседними органами, кожей).

Одно из самых тяжелых осложнений болезни Крона — злокачественное перерождение. Причем, если не применяются специальные методы диагностики, опухоль может долго никак себя не проявлять. Она начнет давать симптомы только на поздних стадиях, при этом зачастую обнаруживаются метастазы, прорастание в соседние органы.

Эффективным методом ранней диагностики предраковых заболеваний и злокачественных опухолей толстой кишки является колоноскопия. Это эндоскопическое исследование назначают пациентам с длительными болями в животе, когда их причина неизвестна, при подозрениях на болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, онкологические заболевания. Также колоноскопию рекомендуется регулярно проходить всем людям старше 50 лет.

При болезни Крона колоноскопию нельзя проводить, когда заболевание находится в активной стадии.

Вы можете пройти колоноскопию в Европейской клинике — у нас это исследование выполняют опытные специалисты на современном оборудовании. После процедуры вы получите видеозапись с камеры колоноскопа, с которой в будущем можете обратиться к любому врачу. Для уменьшения дискомфорта в Европейской клинике вы можете пройти колоноскопию в состоянии медикаментозного сна.

Болезнь Крона: симптомы, лечение, диагностика болезни Крона толстой кишки и тонкого кишечника.

Болезнь Крона (терминальный илеит) относится к группе идиопатических воспалительных заболеваний толстой кишки и является сложным хроническим аутоиммунным заболеванием неизвестной этиологии, характеризующимся рецидивирующим и перемежающимся воспалением во всех отделах ЖКТ от ротовой полости до перианальной области.

Патогенез является отражением сложного взаимодействия между генетической предрасположенностью, триггерами окружающей среды (диета, инфекции и т.д.) и иммунной системой: инициирующие факторы вызывают повышение проницаемости слизистой, что облегчает сенсибилизацию к антигенам. Закрепление и усиление иммунного ответа впоследствии приводит к аутодеструктивным процессам.

Поскольку специфическая причина заболевания отсутствует, проводимое лечение также носит неспецифический характер. В противоположность язвенному колиту (ЯК), хирургическое вмешательство при болезни Крона не приводит к излечению и поэтому показано только при осложнениях заболевания.

Парадоксально, но > 50% больных нуждаются в хирургическом вмешательстве в течение первых 10 лет заболевания, у > 70-90% этот риск сохраняется всю жизнь. Повторные вмешательства существенно увеличивают риск вторичных осложнений (стомы, синдром короткой кишки).

а) Эпидемиология:
• Ежегодная заболеваемость в западных странах: 6-8 новых случаев на 100000; распространенность заболевания составляет 50-100 случаев на 100000. Бимодальный возрастной пик: 15-30 и 60-80 лет. Северо-южный градиент: более высокая заболеваемость среди жителей индустриально развитых стран, городского населения > сельского населения. Тяжесть заболевания в различных этнических группах не различается.
• Наличие семейного анамнеза у 15-25% больных. Конкордантность заболевания среди близнецовых пар: 30-67% – среди однояйцовых, 4% – среди двуяйцовых. Курение увеличивает первичный риск и риск рецидива (в противоположность ЯК, где никотин оказывает обратный эффект). Среди пациентов с болезнью Крона летальность выше, чем в общей популяции. Болезнь Крона связана с повышенным риском развития рака тонкой кишки и колоректального рака в участках хронического воспаления.

б) Симптомы болезни Крона. Тяжесть заболевания, частота обострений и ремиссий вариабельны:
• Общие симптомы (в частности, вначале заболевания в детстве): анорексия, потеря веса, истощение, анемия (потеря крови, дефицит витамина В12), задержка роста.
• Абдоминальные симптомы: диарея (вследствие повреждения эпителия в сочетании со сниженным всасыванием желчных кислот, вызывающим слабительный эффект), кровотечение, боли и спазмы в животе, воспалительные инфильтраты, лихорадка, сепсис, симптомы обструкции (стриктуры).
• Перианальные проявления: отекшие анальные бахромки, нагноение/абсцессы, свищи, незаживающие трещины/язвы, стеноз анального канала.
• Внекишечные проявления: холелитиаз (сниженное всасывание жирных кислот в тонкой кишке), уролитиаз (желчные кислоты связывают кальций => увеличение всасывания оксалатов => увеличение концентрации оксалатов в моче), склерозирующий холангит, кожные изменения (узловая эритема, гангренозная пиодермия), офтальмопатия (увеит, конъюктивит, ирит), ревматологические заболевания (узелковый полиартрит, артралгия, ревматоидный спондилит), бронхопульмональные заболевания.
Осложнения: массивное кровотечение, сепсис, абсцесс забрюшинного пространства, токсический мегаколон, злокачественное перерождение.

а – ирит при болезни Крона. Выраженная конъюнктивальная инфекция, гипопион.
б – терминальный илеит при болезни Крона. Илеоскопия при колоноскопии.
в – рецидив болезни Крона после резекции: поражена оставшаяся часть терминального отрезка подвздошной кишки.
г – язвы в тощей кишке при болезни Крона. Капсульная эндоскопия.

в) Дифференциальный диагноз:
• ЯК, недетерминированный колит (7-15%), ишемический колит, аппендицит, дивертикулит (сигмовидной кишки, правой половины обочной кишки), колит, индуцированный лекарственными препаратами (например, НПВП), инфекционный колит (включая псевдомембранозный С.difficile колит), проктит при ЗПГШ (например, венерическая лимфогранулема, гонорея), лучевой проктит, СРК, целиакия, болезнь Уиппла, болезнь Бехчета.

г) Патоморфология болезни Крона:
• Распространение по всему ЖКТ: тонкая и толстая кишка – 40-50%, только тонкая кишка – 30%, только толстая кишка – 20% (рис. 4-14 А), перианальные поражения – 15-40% (в 3-5% случаев отмечаются только перианальные проявления болезни).

Макроскопическое исследование:
– «Лоскутное» дискретное воспаление (чередование пораженных и непораженных сегментов), продольные щелевидные язвы («след от медвежьих когтей, грабель»), вид «булыжной мостовой», афтоидные язвы, глубокие язвы и трещины, которые могут формировать свищи, окутывание кишки брыжеечной клетчаткой, утолщение брыжейки и лимфаденопатия.
– Перианальные поражения: анальные бахромки, геморрой, трещины, язвы анального канала, свищи, ректовагинальные свищи. Перинанальные абсцессы. Аноректальные стриктуры, рак анального канала.
– Внимание: рак, возникающий на фоне болезни Крона, часто не имеет форму опухоли!

Микроскопическое исследование:
– Трансмуральное острое и хроническое воспаление (нейтрофилы, лимфоциты), изъязвление, формирование неказеозных гранулем (общая частота выявления 50-60%, но редко при поверхностной биопсии!), пенетрирующие трещины => свищи, абсцессы; хроническое воспаление => фиброз, стриктуры.
– Внимание: частичное совпадение с морфологическими признаками ЯК у 7-15% больных (недетерминированный колит).

а – болезнь Крона, активная стадия. Микроскопическая картина узкой и глубокой щелевидной язвы подвздошной кишки. В зоне поражения заметна выраженная воспалительная реакция с образованием грануляционной ткани
б – болезнь Крона. Микроскопическая картина подслизистого слоя стенки подвздошной кишки. Скопление неказеозных гранулем окружено плотным инфильтратом из лимфоцитов

д) Обследование при болезни Крона

Необходимый минимальный стандарт:
• Анамнез: семейный анамнез ВЗК? Функция толстой кишки, перианальные изменения (текущие, в прошлом), течение симптомов, внекишечные проявления, недержание кала, курение? Факторы риска для дифференциального диагноза с другими заболеваниями?
• Клиническое обследование: стигмы болезни Крона (перианальная деформация, свищи и т.д.), стриктуры?
• Эндоскопия:
– Ригидная ректоромано- или фибросигмоидоскопия: вовлечение прямой кишки, биопсия?
– Колоноскопия: «золотой стандарт» определения распространенности и активности заболевания в толстой кишке.
• Посев кала, яйца глист, токсины С. difficile => выявление специфической инфекционной этиологии.
• Лабораторные анализы: Среактивный белок (СРБ), формула крови, показатели функции печени, нутритивные параметры.
• Исследование тонкой кишки: пассаж контраста по тонкой кишке, КТ энтерография или капсульная эндоскопия (внимание: наличие стриктур!).
• Экстренная госпитализация: обзорная рентгенография органов брюшной полости => выявление перфорации или дилатации толстой кишки.

Дополнительные исследования (необязательные):
• Маркеры: определение антител к Saccharomyces cerevisae (ASCA) при болезни Крона дает положительный результат в 60% случаев; тест на перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела (пАНЦА) – отрицательный положителен в 60-80% случаев при ЯК) => комбинация ASCA-положительныи/пАНЦА-отрицательный при болезни Крона имеет 80% прогностическую ценность, окончательная роль маркеров остается невыясненной.
• КТ: при изменениях, специфичных для болезни Крона, чувствительность > 70% и точность > 90%.
• МРТ: исследование при сложных тазовых и параректальных свищах.
• Рентгеноконтрастные исследования (ирригоскопия с барием или гастрографином): состояние слизистой, конфигурация кишечника, стриктуры, трещины и свищи; исследование противопоказано у больных с острым заболеванием (может усугубить ситуацию при токсической дилатации).
• Виртуальная колоноскопия: роль не определена, имеется риск перфорации.
• ПЭТ ПЭТ-КТ- роль в настоящее время не определена, исследования могут быть полезны для выявления свищей и характерной картины чередования пораженных и непораженных сегментов, оценки активности процесса, дифференциального диагноза между болезнью Крона и ЯК.

а – болезнь Крона: утолщение концевых фаланг пальцев ног
б – болезнь Крона: афтозный стоматит
в – артропатия коленных суставов — выпот в супрапателлярной сумке
г – рентгенологический снимок коленного сустава пациента с болезнью Крона

е) Классификация болезни Крона:
• По характеру заболевания: с образованием и без образования стриктур, с образованием и без образования пенетраций.
• По анатомической локализации: терминальный отдел подвздошной кишки (дистальная треть тонкой кишки), толстая кишка (без вовлечения тонкой), илеоколит (тонкая и толстая кишка), верхние отделы ЖКТ (проксимальнее детальной трети тонкой кишки), перианальная форма.
• По тяжести (отражена в индексе активности болезни Крона): умеренная, средняя, тяжелая, фульминантная, ремиссия.

ж) Лечение болезни Крона без операции:
– Консервативное лечение = лечение выбора; окончательная цель: достижение ремиссии (контроль симптомов, подавление активности заболевания), поддержание ремиссии, предотвращение рецидива после операции; в тяжелых случаях необходимо полное парентеральное питание для обеспечения «покоя кишки». – Группы препаратов:
• Салицилаты: легкая и умеренно выраженная форма.
• Кортикостероиды: от умеренно выраженных до тяжелых форм, быстрое подавление активности в 70-80% случаев.
• Антибиотики: от умеренно выраженных до тяжелых форм с нагноением и абсцедированием.
• Стандартные иммуносупрессоры (азатиоприн, 6-меркаптопурин (6-МР), метотрексат, циклоспорин, такролимус, микофенолата мофетил): поддержание длительного подавления активности с целью предотвращения хронической стероидозависимости, для достижения видимого эффекта может потребоваться прием в течение 3-6 месяцев.
• Биологические иммуносупрессоры (инфликсимаб, натализумаб, адалимумаб): быстрое подавление активности стероидрезистентного заболевания (20-30%).

а – болезнь Крона. Отрезок подвздошной кишки сужен, стенка кишки немного утолщена (густая стрелка). Воспалительные тяжи (черная стрелка) в брыжейке тонкого кишечника. Компьютерная томография, аксиальное изображение на уровне пупка.
б – некоторое утолщение стенки двух кишечных петель (пустая стрелка). Воспалительные тяжи в брыжейке тонкого кишечника (длинная стрелка). Воспалительные тяжи в брыжейке напоминают гребень (короткая стрелка) и отражают сосудистые изменения и перилимфатическое воспаление. Компьютерная томография на уровне подвздошных гребней того же пациента, что и на рисунке (а).
в – увеличение кишечных ворсинок при болезни Крона. В дистальной части подвздошной кишки заметно пять узелков (указаны стрелкой), кишечные ворсинки увеличены из-за отека и воспалительной инфильтрации. Высокая бариевая клизма.
г – болезнь Крона терминального отрезка подвздошной кишки. Заметна длинная язва на брыжеечном крае кишки в виде тонкого углубления, заполненного барием (тонкие стрелки), окруженная отечной возвышенной рентгенопрозрачной слизистой оболочкой. Слизистая оболочка дистальной части терминального отрезка подвздошной кишки узловатая.
Илеоцекальный клапан сужен (толстая стрелка). Рентгеноконтрастное исследование с барием.

з) Операция при болезни Крона

Показания:
• Симптомные подострые/хронические осложнения заболевания: рецидивирую-щий/персистирующий абсцесс (при невозможности чрескожного дренирования), свищи, стриктуры.
• Острые жизнеугрожающие осложнения: фульминантный колит, токсический мегаколон, перфорация, сепсис, массивное кровотечение. Отсутствие ответа или ухудшение в течение 3-5 дней консервативной терапии.
• Малигнизация: выявленный рак, дисплазия любой (низкой, высокой) степени, стриктура, недоступная осмотру (риск малигнизации – 5-10%).
• Рефрактерное течение заболевания ограниченной протяженности: неудача или побочные эффекты консервативной терапии, риск развития зависимости от стероидов.

Хирургический подход. Принципы:
• Цель: оптимизация контроля симптомов и реконструкция с низкой частотой осложнений/летальности и высоким качеством жизни (например, без формирования стомы).
• Невозобновляемый ресурс тонкой кишки => необходимость сохранения кишки: отсутствие преимущества радикальных хирургических вмешательств => никаких различий в частоте рецидивов после ограниченных и широких резекций нет.
• Лапароскопический подход (если возможен) => уменьшение риска развития спаечной ТКН в отдаленном периоде.

Плановая/отсроченная операция:
• Ограниченная резекция с/без первичного анастомоза, возможно, по типу операции Гартмана, возможно, с наложением проксимальной стомы.
• Различные методики единичной/множественной стриктуропластики.
• Изолированный колит при болезни Крона: колэктомия или проктоколэктомия. В такой ситуации (несмотря на то, что риск неудачи выше в 5-10 раз) ИРА с тонкокишечным резервуаром может рассматриваться как вариант лечения в специализированных центрах при соблюдении следующих условий:
1) отсутствие заболевания в тонкой кишке;
2) отсутствие перианальных проявлений.

Срочная/экстренная операция:
• Фульминантный/токсический колит: колэктомия с концевой илеостомой (с сохранением прямой кишки) у пациентов с высоким риском; альтернатива – полное удаление (т.е. проктоколэктомия с постоянной илеостомой).

Болезнь Крона в форме колита: стриктуры и параректальные свищи

и) Результаты лечения болезни Крона:
• Рецидив после отмены стероидов: 40-50% случаев.
• Риск формирования наружного кишечного свища: открытое дренирование абсцесса > чрескожное дренирование абсцесса.
• Частота рецидивов в течение 2 лет после операции при локализации заболевания в тонкой кишке: без медикаментозного лечения – 70-80%, при 5-ASA – 55-60%, при 6-МР – 50%.
• Уровень рецидивов при колите: около 25% после проктоколэктомии.

к) Наблюдение:
• Тщательное наблюдение больных, мониторинг активности заболевания, сотрудничество с гастроэнтерологом.

Болезнь Крона: причины, симптомы, лечение

Болезнь Крона — поражение кишечника, которое сопровождается воспалением слизистых оболочек и подслизистого слоя, а иногда и стенок кишечника. Патология затрагивает толстую кишку и часть тонкого кишечника — подвздошную кишку. Истинные причины возникновения заболевания до конца не ясны, но статистика гласит, что болезнь Крона часто диагностируется у взрослых европейцев до 35 лет, проживающих в северных регионах.

Эта патология опасна тем, что при хроническом течении недуга она может привести к возникновению раковой опухоли толстой кишки. В периоды обострения заболевания могут возникать серьезные осложнения: кишечные кровотечения, перфорации кишечника, токсическая дилятация толстой кишки, стриктура (сужение) толстой кишки, а также длительное течения болезни Крона повышает риск рака толстой кишки, т.е. является предраковым заболеванием и требует ежегодного скрининга рака толстой кишки.

Что это такое Болезнь Крона

Болезнь Крона — воспалительное заболевание кишечника, которое отличается значительным поражением разных частей пищеварительного тракта. От язвенного колита, который имеет схожие с болезнью Крона симптомы, его отличает:

  1. Локализация воспалительного процесса. При язвенном колите поражается толстый кишечник, а болезнь Крона обнаруживается в любой части пищеварительного тракта, включая ротовую полость, пищевод, тонкую и толстую кишку, а также прямую кишку и анус.
  2. Распространенность воспаления. При язвенном колите воспаление затрагивает только слизистую оболочку, а очаги выглядят цельными, без включений здоровых клеток. При болезни Крона воспаляются все слои кишечной стенки, а пораженные участки содержат не измененные болезнью ткани.
  3. Симптоматика. При болезни Крона симптомы могут отличаться в зависимости от того, какая часть пищеварительного тракта поражена. При язвенном колите появляются признаки кишечных кровотечений и дисфункции толстого отдела кишечника.

При постановке диагноза болезнь Крона классификация используется повсеместно, и имеет несколько подходов. Так как вылечить полностью это заболевание не удается, оно всегда протекает в хронической форме с чередованием ремиссий и обострений. Хотя, в некоторых ситуациях, удается достичь длительных ремиссий — от нескольких лет.

Причины возникновения болезни Крона

Механизм возникновения болезни Крона (в медицине его называют патогенез) изучается несколько десятилетий. За это время удалось выяснить, что существуют определенные факторы, которые запускают аутоиммунные процессы в организме, и приводят к повреждению кишечных стенок. В ответ на воспалительный процесс возникает дополнительный иммунный ответ, который еще больше усугубляет состояние слизистых оболочек кишечника.

До определенного момента считалось, что основные причины патологии — травмирование стенок кишечника агрессивными химическими соединениями, лекарствами (НПВП) или погрешности в питании. Однако последние открытия в области медицины доказали, что болезнь Крона возникает при одновременном влиянии на организм человека нескольких факторов:

  1. Последствия перенесенных в детстве инфекций — самый распространенный фактор. Некоторые заболевания, в том числе простудные и паразитарные, влияют на работу иммунной системы у взрослых, провоцируют синтез специфического белка, который повреждает клетки слизистых оболочек кишечника и вызывает гибель полезной микрофлоры.
  2. Курение и другие вредные привычки. Болезнь Крона в 2 раза чаще диагностируется у курильщиков и зависимых от алкоголя людей.
  3. Специфическое меню. Доказано, что симптомы заболевания чаще появляются у состоятельных категорий населения, а среди малообеспеченных болезнь обнаруживается в несколько раз реже. Врачи связывают это с особенностями питания этих групп населения.
  4. Наследственная предрасположенность. До конца не ясно, как передается болезнь, и какие гены отвечают за ее наследование. Однако у 15% больных среди близких родственников есть те, кто страдает болезнью Крона.

Для возникновения заболевания причины, описанные выше, должны воздействовать в один и тот же период времени. Что-то одно не способно вызвать постоянного негативного воздействия в степени, достаточной для возникновения столь сильного воспаления.

Симптомы заболевания

Клиническая картина при болезни Крона включает три группы симптомов:

  1. Общая симптоматика. Выражается в усталости, периодической слабости, волнообразного повышения температуры тела. Такие признаки формируются в результате общей интоксикации организма и дефицита питательных веществ и микроэлементов.
  2. Кишечная симптоматика. У больных возникают боли в животе, снижается аппетит, появляется диарея. Частота стула часто является одним из критериев для оценки тяжести течения заболевания. Принимаются во внимание и такие явления, как выделение крови и слизи при дефекации, вздутие живота, рвота. При поражении протяженного участка кишечника выделения слизи могут быть достаточно выраженными. На фоне этого отмечается значительное снижение массы тела.
  3. При свищевой форме у больных наблюдается постоянное обострение анальных трещин и свищей, устранить которые не помогают даже хирургическое лечение. Частые обострения свищей, рецидивы заболевания часто являются одним из первых признаков болезни Крона.

В отдельных случаях симптомы болезни Крона симулируют воспаление аппендикса. При этом у больных в подвздошной области справа пальпируется плотная масса, повышается температура тела. При отягченном течении болезнь Крона может спровоцировать холангит и гепатит, воспаление суставов, глаз и кожи у взрослых и детей. У пациентов, которые страдают от этого заболевания с детства, происходит задержка полового созревания.

Лечение болезни Крона

К сожалению, до настоящего времени не врачи не нашли способа, как вылечить болезнь Крона полностью. Единственное, что может предложить современная медицина — сдерживание воспалительного процесса посредством медикаментозной терапии и диеты. При этом комплексное лечение должно проводиться постоянно. От того, насколько точно пациент будет соблюдать рекомендации врача, зависит прогноз жизни. Говорить о прогрессе можно в случае, когда наступает длительный период ремиссии. При осложненном течении практикуют хирургическое вмешательство.

Медикаментозное лечение включает прием нескольких групп препаратов:

  1. Противовоспалительные лекарства — глюкокортикостероиды и 5-аминосалицилаты. Последние назначают при поражении толстой кишки. Это базовые препарат для лечения болезни Крона в период обострения, а также в период ремиссии для поддержания эффекта. Глюкокортикостероиды имеют много побочных эффектов и противопоказаний, поэтому их могут заменить более современными лекарственными средствами.
  2. Иммунодепрессанты, которые угнетают иммунные реакции и сдерживают воспалительный процесс. Их назначают совместно с противовоспалительными средствами.
  3. Антибактериальные лекарства назначают при присоединении к воспалению инфекций и нагноения.
  4. Симптоматические препараты — противодиаррейные, болеутоляющие, спазмолитики, препараты железа и витамины группы В — в зависимости от имеющихся симптомов. Для профилактики остеопороза больным назначают кальций с витамином D. Для нормализации пищеварения назначают Бактистатин.

Очень важна специальная диета при болезни Крона. Она облегчает состояние в период обострения и позволяет продлить период ремиссии.

Для каждого пациента меню составляется индивидуально с учетом влияния отдельных продуктов на самочувствие. Чтобы понять, что можно есть, а от чего стоит отказаться, больному рекомендовано вести пищевой дневник. На его основе будет составляться индивидуальный рацион.

Больным, у которых диагностирована болезнь Крона, рекомендуют убрать из рациона молочные продукты, жирное мясо, цельнозерновые крупы и другие продукты, богатые клетчаткой, а также специи, алкоголь и крепкий кофе. Принимать пищу рекомендовано небольшими порциями 5-6 раз в день. Диета, как и медикаментозное лечение, продолжается всю жизнь, так как вылечить болезнь полностью они не могут.

При неэффективности медикаментозной терапии, при возникновении осложнений болезни Крона, показано хирургическое вмешательство. Состоит оно в резекции пораженной части кишечника. Операция показана при осложненных формах болезни Крона:

  • перфорации кишечника;
  • кишечном кровотечении;
  • стриктурах кишечника;
  • токсической дилятации толстой кишки.

В этих случаях показана экстренная операция, основной задачей которой является резекция пораженного отдела кишечника и по возможности формирование анастомоза, т.е восстанавливается кишечная непрерывность. В некоторых ситуациях, при риске несостоятельности анастомоза формируется временная колостома или илеостома, т.е. часть кишки выводится на переднюю брюшную стенку.

В последующем, через несколько месяцев, выполняется восстановление непрерывности кишечника. Плановые операции при болезни Крона, показаны при частых обострениях заболевания, неэффективности или слабой эффективности терапии, риске осложнений. Основные этапы операции заключаются в резекции пораженной части кишки, с формирование кишечного анастомоза. Учитывая тяжесть патологии, необходимо предоперационное обследование и тщательная предоперационная подготовка пациента.

Болезнь Крона

Поражаться может слизистая оболочка на любых участках ЖКТ от ротовой полости до прямой кишки, но наиболее часто воспаление локализуется в подвздошной кишке и начальном отделе толстой кишки. Развиться болезнь Крона может у любого человека вне зависимости от возраста и пола.

Симптомы болезни Крона

Наличие болезни Крона можно заподозрить при постоянных или ночных поносах, боли в животе, кишечной непроходимости, похудании, ночной потливости. Диарея часто сопровождается болями при дефекации. Позывы к дефекации могут быть до 6 и более раз в сутки. Часто больные жалуются на вздутие живота и рвоту.

При болезни Крона слизистая толстой кишки воспалена, покрыта поверхностными изъязвлениями, что вызывает боль в животе, примеси крови и слизи в кале.

Повышение температуры тела в периоды обострения болезни может быть до 38-39°С.

Наблюдаются общее недомогание, потеря аппетита и снижение массы тела, сухость во рту, постоянная жажда.

К внекишечным проявлениям болезни Крона относятся кожные проявления, поражения суставов, воспалительные заболевания глаз, заболевания печени и желчевыводящих путей, васкулит (воспаление сосудов), нарушения гемостаза и тромбоэмболические осложнения, заболевания крови, остеопороз (разрежение костной ткани).

Болезнь Крона протекает длительное время. В развитии этой болезни также наблюдаются периоды обострения и ремиссии. В период обострения симптомы болезни могут быть выраженными, однако в период ремиссии могут полностью отсутствовать.

Клинические проявления при болезни Крона очень схожи с симптомами неспецифического язвенного колита, поэтому необходимо различать одно заболевание от другого.

ПризнакиБолезнь КронаЯзвенный колит
СимптомыБоли в животе, чаще в левой нижней области. Кровавая диарея не характернаДиарея с примесью крови, слизи и иногда гноя
Локализация патологического процессаМожет локализоваться в любом отделе ЖКТВ пределах толстой кишки и всегда в прямой кишке
Распространенность патологического процессаОчаговый характерДиффузный характер
Эндоскопическая картинаТипа «булыжной мостовой», язвы щелевидной формы на фоне малоизмененной слизистой оболочки. Чаще всего в процесс вовлекается дистальный отдел подвздошной кишкиЗернистость, утрата сосудистого рисунка, наличие эрозий, участков изъязвлений, псевдополипов
Гистологическая картинаТрансмуральное (захватывающее все слои кишки) воспалениеВоспаление в пределах слизистой оболочки, микроабсцессы, атрофия

Диагностика болезни Крона
Лечение болезни Крона

Лечение при болезни Крона определяется степенью активности заболевания. В период обострения пациенту необходимо обеспечить полный физический и психический покой.

При небольшой активности болезни врач может назначить кишечные противовоспалительные лекарственные препараты, производные салициловой кислоты.

При более выраженном течении болезни назначают следующие группы препаратов:

  • Гормональные препараты. Снижают активность воспаления в организме.
  • Иммунодепрессанты. Подавляют иммунную систему, участвующую в процессе развития болезни.
  • Антибактериальные препараты.

При крайне тяжелом течении заболевания проводят хирургическое лечение – резекцию (удаление) пораженного отдела кишечника с последующим назначением антибактериальных и противоспалительных препаратов.

Всем больным назначают витаминные комплексы, богатые витаминами А, Е, К, D, а также В12 и фолиевой кислотой, так как из-за повреждения кишечника эти вещества не поступают в организм с пищей.

Осложнения и последствия болезни Крона
  • Образование свищей (отсутствующих в норме каналов) и стриктур (сужений) кишечника.
  • Возникновение абсцессов (гнойников) в кишечнике.
  • Кишечные кровотечения.
  • Развитие кишечной непроходимости (нарушения продвижения кишечного содержимого по кишечнику).
  • Перфорация (нарушение целостности кишечной стенки).
  • Анемия.
  • Мочекаменная болезнь.
  • Желчнокаменная болезнь.

Врачи относят болезнь Крона к рубрике K50 в Международной классификации болезней МКБ-10.

Публикации, касающиеся болезни Крона:

Трудности диагностики болезни Крона тонкой кишки (клинический случай) Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Харитонов А. Г., Щукина О. Б., Собко В. Ю.

В статье представлен клинический случай больного болезнью Крона с поражением тонкой кишки . Сложность диагностики была обусловлена не только локализацией основного заболевания, но и сопутствующей патологией. Рассматриваются современные подходы визуализации тонкой кишки и скрининга целиакии в повседневной практике.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Харитонов А. Г., Щукина О. Б., Собко В. Ю.

Difficulties in diagnosing Crohn”s disease of the small intestine involvement (clinical case)

The article presents a clinical case of patient with Crohn’s disease of small intestine localization. The complexity of diagnosis was due not only to the localization of disease, but also comorbidities. The authors review current approaches of small intestine visualization and celiac disease screening in daily practice.

Текст научной работы на тему «Трудности диагностики болезни Крона тонкой кишки (клинический случай)»

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ

А.Г. ХАРИТОНОВ1, О.Б. ЩУКИНА1, В.Ю. С0БК02

Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова,

191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41

2Консультативно-диагностический центр с поликлиникой, 197110, г. Санкт-Петербург,

Морской просп., д. 3

Трудности диагностики болезни Крона тонкой кишки (клинический случай)

Харитонов Андрей Геннадьевич — ассистент кафедры гастроэнтерологии и диетологии, тел. (812) 235-10-93, e-mail: scipion@pochta.ru1 Щукина Оксана Борисовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры гастроэнтерологии и диетологии, тел. (812) 235-10-93, e-mail: burmao@gmail.com1

Собко Виктор Юрьевич — врач-рентгенолог, тел. (812) 325-00-03, e-mail: scipion@pochta.ru2

В статье представлен клинический случай больного болезнью Крона с поражением тонкой кишки. Сложность диагностики была обусловлена не только локализацией основного заболевания, но и сопутствующей патологией. Рассматриваются современные подходы визуализации тонкой кишки и скрининга целиакии в повседневной практике.

Ключевые слова: болезнь Крона, тонкая кишка, гидро-МРТ, целиакия.

A.G. KHARITONOV1, O.B. SHCHUKINA1, V.Yu. S0BK02

1I.I. Mechnikov North-West State Medical University, 41 Kirochnaya St., Saint-Petersburg,

Russian Federation, 191015

Consultative and Diagnostic Centre with Polyclinic, 3 Morskoy prospect, Saint-Petersburg,

Russian Federation, 197110

Difficulties in diagnosing Crohn’s disease of the small intestine involvement (clinical case)

Kharitonov A.G. — Assistant Professor of Gastroenterology and Dietology Department, tel. (812) 235-10-93, e-mail: scipion@pochta.ru1 Shchukina O.B. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of Gastroenterology and Dietology Department, tel.: (812) 235-10-93, e-mail: burmao@gmail.com1

Sobko V.Yu. — Radiologist, tel. (812) 325-00-03, e-mail: scipion@pochta.ru2

The article presents a clinical case of patient with Crohn’s disease of small intestine localization. The complexity of diagnosis was due not only to the localization of disease, but also comorbidities. The authors review current approaches of small intestine visualization and celiac disease screening in daily practice.

Key words: Crohn’s disease, small intestine, MRI-enterography, celiac disease.

Пациент А., 27 лет, госпитализирован в январе 2011 г. в терапевтическое отделение Городской клинической больницы № 31 г. Санкт-Петербурга с жалобами на общую слабость, отрыжку воздухом, изжогу, умеренную тошноту и рвоту (самостоятельно вызывал для облегчения тошноты), периодические подъемы температуры тела до 37.5°С, снижение массы тела на 13 кг за полгода, разлитые боли в животе спастического характера (купировались

самостоятельно и усиливались на фоне приема слабительных средств), появление «выпячивания» справа от околопупочной области на высоте болей (исчезало самостоятельно в течение 10-15 минут). Стул обычно оформленный, малообъемный, без патологических примесей, нормальной окраски. Однако периодически пациент обращал внимание на задержку стула до одного раза в 4-5 дней с последующим его послаблением до 2 раз в сутки.

Из анамнеза заболевания известно, что с подросткового возраста отмечает склонность к запорам, стул регулировал диетой. С 2008 г. впервые отметил эпизоды тошноты и рвоты, снижение аппетита, похудел на 3 кг за 2 месяца. С этими жалобами пациент обратился к участковому терапевту по месту жительства. При обследовании в апреле 2008 г. в клиническом анализе крови (КАК) изменений не обнаружено: гемоглобин — 121 г/л, эритроциты — 5,42х1012/л, лейкоциты — 7,2х109/л (с нормальной лейкоцитарной формулой), тромбоциты — 396х109/л (норма до 400), СОЭ — 3 мм/ч. Анализ кала на дисбиоз кишечника показал умеренное снижение бифидо- и лактобактерий. Были обнаружены антитела к глиадину класса IgG 319,9 Ед/мл (норма 11,6). В ко-программе отмечено высокое содержание внеклеточного (2+) и внутриклеточного крахмала (3+), слизь (2+). По данным фиброгастродуоденоскопии (ФГДС): умеренный дуоденогастральный рефлюкс желчи. По результатам тотальной фиброколоноско-пии (ФКС) без осмотра терминального отдела подвздошной кишки патологии слизистой оболочки не выявлено. Гистологическое заключение — поверхностный колит с минимальным воспалительным компонентом. Окраска с Конго-рот — признаков амилоидоза не выявлено.

При расширенном обследовании выявлено повышение уровня общего 1дЕ общ — 106,1 Ед/мл (норма Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Болезнь Крона

Болезнь Крона (БК) является трансмуральным, преимущественно гранулематозным воспалением, которое может поразить любой отдел пищеварительного тракта от ротовой полости до ануса; типичными являются сегментарные воспалительные изменения, разделенные здоровыми участками. Этиология и патогенез до конца не изучены. Воспалительный процесс начинается в слизистой оболочке, постепенно охватывает все слои стенки пищеварительного тракта, вызывает её разрушение и фиброз, а также образование свищей и стриктур.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

1. Общие симптомы: слабость, лихорадка (у ≈30 %), потеря массы тела (вследствие недостаточного питания или синдрома мальабсорбции).

2. Симптомы зависят от локализации, распространения и степени тяжести изменений пищеварительного тракта:

1) классическая форма с поражением дистального отдела подвздошной кишки (терминальный илеит) (40–50 % больных) — начало обычно скрытое, реже острое, симулирующее аппендицит. Иногда первые симптомы это: анемия, лихорадка неизвестной этиологии, сгибательная контрактура в правом тазобедренном суставе, вызванная абсцессом илеоцекального угла. Обычно доминирует боль в животе и диарея. Примесь крови в кале редко, но также может возникнуть дёгтеобразный стул. У ≈30 % больных пальпируется узел в правом нижнем квадранте живота. Обширное вовлечение тонкой кишки вызывает синдром мальабсорбции — со стеатореей, анемией, гипопротеинемией, авитаминозом (особенно В 12 ) и электролитными нарушениями; со временем развивается гипотрофия и истощение, а у больных с гипоальбуминемией отеки.

2) толстая кишка (у 20 % изменения изолированы, у 30–40 % одновременно поражена и тонкая кишка) — симптомы могут напоминать язвенный колит; наиболее частым и в 50 % случаев первым симптомом является понос (редко с макроскопической примесью крови), часто боли в животе, особенно в случае поражения слепой и подвздошной кишки;

3) ротовая полость — боль, афты, изъязвления;

4) пищевод — дисфагия, боль при глотании;

5) желудок и двенадцатиперстная кишка — боль в животе, рвота (симптомы, напоминающие язвенную болезнь или стеноз привратника);

6) анальная область — разращения кожи, язвы, трещины, перианальные абсцессы и свищи; наблюдаются у 50–80 % больных с поражением толстого кишечника, могут быть первым симптомом болезни;

7) симптомы кишечных и внекишечных осложнений →см. ниже.

3. Естественное течение: болезнь имеет хроническое течение, многолетнее, обычно чередующиеся периоды обострений и ремиссий, хотя часто симптомы длительно удерживаются и приводят к значительной инвалидизации и необходимости хирургического вмешательства в связи с осложнениями болезни (у 60 % больных через 10 лет); рецидивы после операции до 70 %.

Дополнительные методы исследования

1. Лабораторные исследования:

1) способствуют выявлению и определению степени дефицитов и в оценке активности заболевания: анемия, лейкоцитоз, тромбоцитемия, ускорение СОЭ, повышение концентрации СРБ, гипопротеинемия с гипоальбуминемией, гипокалиемия;

2) выявление антител против Saccharomyces cerevisiae (ASCA) — помогают дифференцировать с язвенным колитом, особенно вместе с pANCA →табл. 4.19-1;

3) кальпротектин и лактоферрин в кале — полезны при диагностике активного воспалительного заболевания кишечника.

2. В изуализирующие методы исследования : контрастные радиологические исследования (имеют все меньшее значения в диагностике БК) — исследование продвижения контраста по тонкому кишечнику (возможно с воздухом — энтероклизис) или клизма с контрастом выявляют измененные участки тонкого или толстого кишечника (единичные или множественные сужения, характерные глубокие изъязвления, дающие картину «шипов розы» или «запонок»), свищи; УЗИ, КТ и МРТ — обнаружение абсцессов и свищей, кроме этого, визуализация стенки кишечника, оценка её толщины и ширины просвета; чувствительность КТ и МРТ в диагностике БК ≈80 %.

3. Эндоскопия: илеоколоноскопия (колоноскопия с оценкой конечного отдела подвздошной кишки) с забором биоптатов из подвздошной кишки и каждого сегмента большой кишки является основным тестом в диагностике БК. Наиболее раннее изменение это мелкие афтоподобные язвы слизистой оболочки, затем ее отек без четких границ и глубокие язвы различной формы; типичны линейные язвы поперечные и продольные, дающие характерный эффект «булыжной мостовой». Ректоскопия — неправильной формы сужение просвета прямой кишки, островковые изменения слизистой оболочки, чередующиеся со здоровыми участками, язвы; в ≈50 % случаев с вовлечением толстого кишечника слизистая оболочка прямой кишки имеет нормальный вид, но при гистологическом исследовании биоптата слизистой оболочки прямой кишки можно обнаружить гранулемы или наличие гранулематозной реакции в подслизистом слое. Колоноскопия — позволяет оценить характер и степень воспаления в толстой кишке и в конечном отделе подвздошной кишки (показан забор большого количества биоптатов). Капсульная эндоскопия — при подозрении воспалительных изменений в тонком кишечнике, недоступном для обычных эндоскопических и радиологических обследований. Энтероскопия — в отдельных случаях она позволяет получить биоптаты из тонкой кишки, увеличивать стеноз, удалить задержанную эндоскопическую капсулу и остановить кровотечение.

4. Гистологическое исследование: нет патогномоничных гистологических признаков; в 60 % случаев в стенке кишки неказеозные гранулемы с эпителиоидных клеток, гигантских многоядерных клеток типа Пирогова-Лангханса и лимфоцитов.

5. Микробиологические исследования: у пациентов с впервые диагностированной активной БК (либо с обострением) необходимо выполнить микробиологические исследования кала (в том числе учесть вероятность инфицирования C. difficile ).

Диагноз базируется на эндоскопическом, радиологическом и гистологическом подтверждении сегментарных воспалительных измененийв пищеварительном тракте, часто имеющих гранулематозный тип воспаления. Не существует точных диагностических критериев, в частности, позволяющих всегда отличить БК толстого кишечника от язвенного колита; у ≈10 % больных диагностируют неопределенный тип колита.

1. БК подвздошной кишки:

1) туберкулез кишечника — трудно отличить, похожая гистологическая картина (гранулематозное воспаление) и аналогичное расположение в илеоцекальной области; решающими являются микробиологические исследования и наличие казеозного некроза;

2) острый илеит — внезапное начало с симптомами, симулирующими аппендицит, обычно диагностируется во время лапаротомии; может быть вызван паразитами или палочками типа Yersinia .

2. БК толстой кишки:

2) ишемический колит — пожилой возраст больных, в начале заболевания кишечное кровотечение, быстрое течение, характерная локализация изменений в области селезеночного угла;

3) рак толстой кишки — может напоминать БК, если вызывает сужение кишки на длинном участке; в основном пожилые больные, без локальных и общих признаков воспаления и типичных для БК изменений слизистой оболочки на участке сужения;

4) синдром раздраженного кишечника.

1. Прекращение курения табака — очень важно для предупреждения рецидивов у курящих больных.

2. Избегание других факторов, вызывающих обострения — инфекций, НПВП, стресса.

3. Коррекция дефицитных состояний : лечение обезвоживания, коррекция электролитных нарушений, гипоальбуминемии и анемии; при форме с вовлечением в процесс подвздошной кишки или после её удаления — дефицита витамина В 12 .

Используется в качестве дополнительного лечения в активной фазе заболевания . У взрослых, диетическое лечение (элементная и полимерная диета) является менее эффективным, чем лечение кортикостероидами при индукции ремиссии и для этой цели може быть использовано только при отсутствии согласия пациента на фармакотерапию. Дополнительное либо полное парентеральное питание имеет значение при БК с фистулой, при синдроме короткой кишки и лечении недостаточности питания.

Специфическое фармакологическое лечение

1. Противовоспалительные препараты

1) ГКС — преднизолон п/о 40–60 мг/сут или метилпреднизолон 32–48 мг; при локализации процесса в илеоцекальной области — будесонид п/о 9 мг/сут. При высокой активности болезни в/в гидрокортизон 300 мг/сут, преднизолон 75 мг или метилпреднизолон 60 мг/сут. После купирования острой фазы заболевания дозу ГКС необходимо постепенно уменьшать в течение 2–3 мес., до полной отмены (не всегда возможно).

2) аминосалицилаты — сульфасалазин п/о 4 г/сут, месалазин ≥ 2 г/сут (препараты →разд. 4.19) — эффективность месалазина при БК ограничена.

2. Иммуносупрессивные препараты: применяются в случае неэффективности или непереносимости ГКС препаратов и для терапии, поддерживающей ремиссию (препараты →разд. 4.19)

1) азатиоприн 1,5–2,5 мг/кг/сут, меркаптопурин 0,75–1,5 мг/кг/сут;

2) метотрексат 25 мг/нед п/к или в/м; для поддерживающей терапии 15 мг/нед п/к или в/м.

3. Биологические препараты: инфликсимаб : для индукции → 2 часовая в/в инфузия 5 мг/кг троекратно по схеме 0, 2 и 6 нед.; поддерживающая терапия → инфузия каждые 8 нед. Адалимумаб для индукции 80–160 мг п/к и через 2 нед. 40–80 мг; поддерживающая терапия 40 мг каждые 2 нед. Ведолизумаб — 300 мг в/в инфузия в течение ≈30 минут в 0, 2 и 6 неделе, затем через каждые 8 нед.

4. Антибиотики: в случае изменений в перианальной области → метронидазол, ципрофлоксацин; при БК умеренной активности возможно рифаксимин.

1. Анальгетики: постоянная боль → метамизол или опиоиды с небольшим влиянием на моторику, напр. трамадол; колики → антихолинергические препараты.

2. Антидиарейные препараты: дифеноксилат с атропином 2,5–5 мг (1–2 табл.) 2–3 × в день или лоперамид 2–6 мг в случае необходимости; при поносе после резекции подвздошной кишки, в связи с нарушением абсорбции желчных кислот → холестирамин, 4 г (1 чайная ложка) во время еды.

Лечение в зависимости от локализации и активности заболевания

1) низкая — напр., больной может ходить, принимать пищу и пить, с потерей умеренная — напр., периодическая рвота или потеря массы тела >10 %; лечение легкой формы заболевания неэффективно или при пальпации брюшной полости наблюдается чувствительное напряжение мышц; без явной непроходимости; концентрация СРБ выше верхней границы нормы;

3) высокая — напр., истощение (ИМТ 2 ), непроходимость или абсцесс; симптомы сохраняются несмотря на интенсивное лечение; концентрация СРБ повышена.

Болезнь Крона илеоцекальной локализации

1. Лёгкая атака: необходимо применить будесонид 9 мг/сут. Если симптомы слабо выражены, можно не применять фармакологическое лечение.

2. Болезнь умеренной активности: необходимо применить будесонид 9 мг/сут. или преднизон/преднизолон 1 мг/кг (>90 % ремиссия после 7 нед. лечения, но больше побочных эффектов по сравнению с будесонидом). У стероидрезистентных, стероидзависимых или больных непереносящих ГКС, можно рассмотреть назначение биологического препарата.

3. Тяжёлая атака: необходимо применить системные ГКС изначально в/в: при первой атаке — преднизолон 60 мг/сут или метилпреднизолон 48 мг/сут в/в (в течение 7–10 дней с последующимпереходом на пероральный прием ГКС) в комбинациис иммуносупрессорами; в случае рецидива — биологический препарат в виде монотерапии, либо в комбинации с азатиоприном или меркаптопурином. В случае неэффективности → необходимо рассмотреть хирургическое лечение.

Болезнь Крона толстой кишки

1. При среднетяжелой или тяжелой атаке — системные ГКС (сульфасалазин не рекомендуется).

2. Рецидив (среднетяжелая или тяжелая атака) — биологическая терапия.

3. До назначения биологической терапии или иммуносупрессивного лечения рассмотрите возможность хирургического лечения.

Обширная болезнь тонкой кишки (>100 см)

Если активность болезни умеренная или высокая → необходимо применить преднизолон 60 мг/сут вместе с азатиоприном или меркаптопурином , а в случае их непереносимости или стероидрезистентности – с метотрексатом . Необходимо применить лечебное питание . В случае неэффективности → необходимо рассмотреть биологические препараты или хирургическое лечение .

Болезнь пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки

Необходимо применить ингибитор протонного насоса , при необходимости в комбинации с преднизолоном . В случае неэффективности → рассмотреть возможность применения биологических препаратов .

Перианальные поражения при болезни Крона (свищи; анальные трещины, перианальные абсцессы)

1. Перианальные свищи простые: бессимптомные → без вмешательства; если вызывают жалобы → дренаж без рассечения или рассечение свища (фистулотомия), дополнительно метронидазол 750–1500 мг/сут. или ципрофлоксацин 1000 мг/сут. Антибиотики назначаются длительно (до 4-8 нед. или до появления побочных эффектов).

2. Комбинированные перианальные свищи: лечение первого выбора → антибиотики либо азатиоприн или меркаптопурин вместе с хирургическим лечением; в случае перианального абсцесса → дренаж. Лечение второй линии → биологические препараты.

3. Кишечно-влагалищные свищи: низко расположенный и бессимптомный может не нуждаться в хирургическом вмешательстве; если симптоматический, обычно необходима операция. Симптоматичные прямокишечно-влагалищные свищи не поддаются консервативному лечению → хирургическое лечение. Свищи, выходящие из тонкой или сигмовидной кишки → резекция патологически измененного участка кишки.

4. Кишечно -пузырные свищи → хирургическое лечение. У больных с высоким риском (после многочисленных операций или с очень коротким кишечником) вначале консервативное лечение (антибиотики, иммунодепрессанты и биологические препараты).

5. Кишечно-кожные свищи: возникшие после оперативных вмешательств → сначала консервативное лечение (в том числе лечебное питание), операция после восстановления нормального состояния питания. Первичные свищи → оперативное лечение (иссечение участка кишки) или консервативное лечение.

Поддерживающая терапия (поддержание ремиссии)

1. Не рекомендуется применение производных 5-AСК или ГКС для поддерживающей терапии. У некоторых больных, можно полностью отказаться от поддерживающей терапии.

2. Если ремиссия достигнута за счет применения ГКС, для поддерживающей терапии необходимо применить азатиоприн, меркаптопурин, или метотрексат.

3. При обширной форме болезни необходимо применить азатиоприн.

4. У стероид-зависимых больных необходимо применить азатиоприн, 6-меркаптопурин или метотрексат в виде монотерапии либо в сочетании с инфликсимабом или адалимумабом.

5. В случае рецидива во время поддерживающей терапии азатиоприном либо меркаптопурином сначала нужно убедиться, что больной добросовестно принимает лекарство, а затем рассмотреть замену на метотрексат либо на биологический препарат.

6. Если ремиссия достигнута с помощью инфликсимаба или адалимумаба, необходимо рассмотреть возможность применения этих препаратов в качестве поддерживающей терапии. Также нужно рассмотреть возможность применения азатиоприна в качестве монотерапии, если больной не получал его раньше.

7. Отмену азатиоприна возможно рассматривать после 4-летней полной ремиссии. Лечение аналогами пурина может увеличить риск развития лимфомы, рака кожи и дисплазии шейки матки. Недостаточно данных для определения продолжительности поддерживающей терапии метотрексатом или биологическим препаратом.

8. В зависимости от частоты, обширности и тяжести рецидивов, а также побочных явлений и интенсивности поддерживающей терапии следует рассматривать возможность хирургического лечения.

9. После резекции тонкой кишки применяют лечение, предотвращающее рецидивы — наиболее эффективны азатиоприн, 6-меркаптопурин и препараты анти-ФНО.

10. При поддерживающей терапии перианальных свищей необходимо применять в течение ≥1 года азатиоприн/6-меркаптопурин или биологический препарат.

1) неотложно (экстренная операция) — полная непроходимость вследствие сужения тонкой кишки, массивное кровотечение, перфорация с разлитым перитонитом;

2) срочно — отсутствие четкого улучшения в течение 7–10 дней интенсивного консервативного лечения, тяжелого обострения распространенного поражения толстой кишки;

3) избирательно (наиболее часто) — внешние и внутренние свищи, внутрибрюшные инфекционные осложнения, обширные перианальные поражения, обнаружение либо подозрение рака, хроническая инвалидность вследствие постоянных неприятных симптомов, которые удерживаются, несмотря на надлежащее консервативное лечения, задержка физического развития с замедлением роста у детей.

2. Типы операций:

1) болезнь Крона тонкой кишки и илеоцекальной зоны → щадящая резекция или интраоперационное расширение стриктур тонкой кишки (стриктуропластика). Операцией выбора является резекция илеоцекального отдела с формированием илео-асцендоанастомоза.

2) болезнь Крона правой или левой половины толстой кишки → гемиколэктомия. При ограниченном поражении (менее трети толстой кишки) колэктомия не требуется, можно ограничиться резекцией пораженного сегмента с формированием кишечного анастомоза в пределах здоровых тканей.

3) более обширные поражения толстой кишки → колэктомия с илеоректальным анастомозом или колопроктэктомия с образованием постоянной илеостомы.

Внешние свищи (перианальные, кишечно-кожные) и внутренние (между тонкой кишкой и слепой кишкой, иной петлёй тонкой кишки, сигмовидной кишкой, мочевым пузырем и влагалищем), межпетлевые абсцессы и значительное сужение просвета кишки с симптомами неполной непроходимости, редко острая непроходимость кишечника, массивное кровотечение, свободная перфорация с разлитым перитонитом. Повышенный риск развития колоректального рака (ниже, чем при язвенном колите).

Такие же, как и при язвенном колите →разд. 4.19. Кроме того, часто: камни в желчном пузыре (30 % больных с поражением подвздошной кишки), пальцы в виде барабанных палочек (40–60 % больных с тяжелыми обострениями болезни) и мочекаменная болезнь (10 %).

Читайте также:  Индапамид Ретард – инструкция, фармакодинамика и фармакокинетика
Оцените статью
Добавить комментарий