Дефибрилляция сердца: что это такое, показания к применению и методика проведения

Все о дефибрилляции

Оказание реанимационных мероприятий невозможно представить без проведения дефибрилляции сердца. Методика проведения эффективна при таких угрожающих жизни состояниях, как желудочковая фибрилляция и тахикардия без пульса. С помощью электрического разряда, производимого аппаратом, беспорядочная неэффективная деятельность прекращается, восстанавливается правильный сердечный ритм. В сочетании со своевременно начатой сердечно-легочной реанимацией, процедура значительно повышает шанс пострадавшего на благоприятный исход.

Принцип дефибрилляции: как восстанавливается ритм

Дефибрилляция – это важнейший этап сердечно-легочной реанимации. Принцип действия построен на остановке быстрых, нерезультативных сокращений камер сердца путем создания электрического разряда.

Восстановление ритма осуществляется с помощью высокоэнергетического (200-360 Дж) электрического импульса, который проходит через тело человека за 0,01 с и разрывает «замкнутый круг».
Технические этапы дефибрилляции:
1. Электрический ток пропускается между двумя электродами, которые накладываются в области основы и верхушки. Направление импульса соответствует нормальному прохождению возбуждения по проводящей системе органа.
2. Одновременный энергетический поток прекращает спонтанное сокращение отдельных волокон и «синхронизирует» кардиомиоциты.
3. После короткой паузы восстанавливается нормальный сердечный ритм, который задается синусовым узлом («водителем»).
В случае неэффективности первой процедуры допускается повторить дефибрилляцию с большей интенсивностью через 2 минуты (после оценки состояния и непрямого массажа сердца). Количество импульсов не ограничено.

Фибрилляция желудочков – это патологическое состояние, которое возникает, когда мышечная ткань начинает хаотично и очень быстро сокращаться, вплоть до 250—480 ударов в минуту. Желудочек в таком ритме не способен адекватно наполняться кровью и передавать ее организму. Без своевременного прекращения этого процесса прогноз на выживание неблагоприятный.

Виды аппаратов и их строение

Дефибриллятор – это медицинский аппарат, который генерирует мощные высоковольтные электрические импульсы. Современные устройства мало отличаются от своих предшественников, состоящих из конденсатора, зарядки и разрядной цепи со схемой формирования импульса – бифазного тока. В новых моделях встроен электрокардиограф для оценки успешности манипуляций.

На сегодня существуют такие разновидности приборов (примеры приведены на фото):

Ручной внешний дефибриллятор

Такой аппарат требует профессиональных навыков. Его используют совместно с кардиографом, который в зависимости от типа устройства может быть встроенным или отдельным. Медицинский работник определяет сердечный ритм и необходимый разряд.

Ручной внутренний дефибриллятор

Применяется в условиях операционной непосредственно на открытом сердце. Имеет специальные «ложки» для приложения разряда.

Автоматический внешний дефибриллятор (АВД)

Спроектирован специально для неопытных пользователей или для немедицинского персонала (полицейских, пожарных, работников аэропортов, вокзалов, стадионов и прочих публичных площадок). Аппарат самостоятельно определяет сердечный ритм и выбирает, когда требуется дефибрилляция, а когда нет.

Применение АВД до приезда специализированной помощи значительно повышает шансы пострадавшего на выживание. Однако, он не заменяет использования сердечно-легочной реанимации в ручном режиме (без искусственного дыхания).

Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор

Это устройство похоже на кардиостимулятор (искусственный водитель ритма), некоторые современные модели могут выполнять функцию пейсмейкера. Имплантат постоянно мониторирует сердцебиение пациента и автоматически наносит небольшой электрический разряд (этот процесс носит название кардиоверсии), если зарегистрирует угрожающую жизни аритмию. Это не приносит дискомфорта и значительно продлевает жизнь.

Переносной кардиовертер-дефибриллятор

Кардиовертер пациент носит на специальной портупее. Аппарат необходим для тех, кто находится на этапе предоперационной подготовки к имплантированию кардиостимулятора. Разряды, наносимые устройством, синхронизируют сердечную деятельность.

Показания

  • желудочковая (вентрикулярная) фибрилляция;
  • желудочковая (вентрикулярная) тахикардия без пульса.

Дефибрилляция не показана, если сердце полностью остановилось (при асистолии и электрической активности без пульса), а также когда пациент находится в сознании или имеет пульс.

Техника выполнения

Алгоритм проведения реанимации путем дефибрилляции, утвержденный Американской Ассоциацией Сердца в 2015 году, таков:

  1. Убедиться, что для дефибрилляции есть показания (оценивается по данным ЭКГ).
  2. Начать сердечно-легочную реанимацию (СЛР) с кислородной поддержкой.
  3. Первый разряд.
  4. Продолжить СЛР немедленно в течении пяти циклов (один цикл состоит из 30 компрессий грудной клетки и 2 вдохов). В минуту необходимо произвести 100 нажатий. Соответственно, перерыв на СЛР займет ровно 2 мин.). Установить внутривенный катетер и эндотрахеальную трубку. Начать вентиляцию легких с частотой 10 вдохов в минуту. Не проверять пульс и ритм до окончания этого времени.
  5. Проверить пульс и ритм сердца.
  6. Если ритм восстановлен, дефибрилляция прекращается, пациент переходит под наблюдение.
  7. Если первый удар не дал желаемого эффекта, стоит повторить разряд.
  8. Повторить цикл «проверка ритма-дефибрилляция-СЛР».

Перечисленные выше этапы выполняет только медицинский персонал.

Сейчас в повсеместное использование входят внешние автоматические дефибрилляторы (ВАД). Их можно обнаружить в аэропортах, вокзалах, торговых центрах и прочих местах скопления людей. Они сконструированы так, чтобы каждый человек без предварительной подготовки с помощью аудиоподсказок смог спасти кому-то жизнь.

  1. Если вы стали свидетелем того, как человек потерял сознание, убедитесь, что он не отвечает на внешние раздражители — громко обратитесь к нему, легко потрусите.
  2. Позвоните в службу спасения или попросите кого-то это сделать.
  3. Проверьте, дышит ли пострадавший, а также есть ли пульс. Если эти признаки отсутствуют или нерегулярны, начинайте сердечно-легочную реанимацию. Попросите кого-то подготовить ВАД.
  4. Перед применением ВАД убедитесь, что вы и пострадавший находитесь на сухой поверхности, рядом нет пролитой воды.
  5. Включите аппарат. Он будет направлять ваши дальнейшие действия.
  6. Освободите грудную клетку пострадавшего от одежды и белья. Если она влажная – вытрите. Приклейте липкие электроды так, как показано на экране (над правым соском и в сторону подмышки от левого соска).
  7. Произведите разряд. Не касайтесь пострадавшего в этот момент. Человеческое тело проводит ток, и электрическая дефибрилляция здорового сердца выведет реаниматора из строя.
  8. В течение 2 минут проводите СЛР. С помощью ВАД проверьте сердечный ритм. Если он восстановился, продолжайте СЛР.
  9. Если фибрилляция не купировалась, повторите разряд.
  10. Продолжайте цикл действий до приезда медицинской помощи.

Дальнейшая тактика оказания помощи пациенту после попытки восстановления ритма

В случае успешной дефибрилляции больной требует наблюдения и ухода. Часто нанесение электрического разряда по проводящей системе может стать причиной развития аритмии. Неврологические расстройства, связанные с временной гипоксией головного мозга, тоже возможны.

Основные цели дальнейших действий:

  • диагностика и лечение причин, вызвавших остановку сердца;
  • минимизирование негативных последствий на нервную систему.

Для этого должны быть выполнены такие условия:

  • проведение ЭКГ в 12-ти отведениях;
  • проведение энцефалографии в случаях нарушения сознания (кома) и у пациентов с эпилепсией;
  • проведение экстренной реперфузии (восстановление тока крови), если причина остановки сердца инфаркт миокарда;
  • поддержка стабильного артериального давления, уровня глюкозы в крови;
  • снабжение кислородом;
  • контроль температуры тела (в пределах 35-36 ˚C);
  • консультация невропатолога.

Реанимационные действия прекращаются:

  • при неэффективности реанимационных мероприятий, проводимых в течение 30 минут;
  • при констатации смерти, основанной на безвозвратном прекращении функционирования головного мозга.

Выводы

В наши дни дефибриллятором оснащены не только каждый автомобиль скорой помощи, но и многие публичные пространства. По статистике превалирующее число внезапных остановок сердца происходит вне медицинских учреждений.

Чем раньше пострадавший, который потерял сознание, получит первую помощь, тем выше его шансы на выживание и сохранение здоровья. Вернуть к жизни пациента с вентрикулярной тахикардией или фибрилляцией возможно, если дефибриллятором запустить сердце, параллельно выполняя сердечно-легочную реанимацию.

Знание принципов СЛР и ваше неравнодушие может спасти кому-то жизнь.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Электрическая дефибрилляция сердца и ее особенности

Нарушения в работе сердца, особенно сбои ритма, могут привести к полной его остановке (асистолии). Отсутствие сокращений сердечной мышцы в течение 5 минут становится причиной биологической смерти. Дефибрилляция сердца является методом восстановления ритма путем воздействия на него электрическим током. Данная процедура выполняется с помощью специального прибора – дефибриллятора, в тяжелых случаях, когда требуются реанимационные действия.

Что такое дефибрилляция сердца

Дефибрилляция – это направление мощного разряда электрического тока для нормализации деятельности сердца. Это необходимо в тех случаях, когда медикаментозная терапия не дает необходимого результата, а пациент находится на грани смерти. Зависимо от того, как подается ток, различают два вида процедуры:

  1. Кардиоверсия (электроимпульсная терапия). Данная методика заключается в воздействии постоянного тока, который синхронизируется с периодом возбуждения желудочков. В ином случае такая процедура может привести к фибрилляции.
  2. Дефибриляция. Прямое воздействие током без синхронизации с периодами работы сердца, когда в поступлении постоянного тока нет необходимости либо сделать это невозможно.

Главное отличие процедуры дефибрилляции от кардиоверсии в том, что в первом варианте электрический ток подается независимо от сердечного цикла. Манипуляция проводится, если пациент находится без сознания. Начальный разряд составляет около 200 Дж, далее его увеличивают до 360 Дж.

При кардиоверсии токовые импульсы проходят в самый неуязвимый период сердечной деятельности. Для выявления момента возбуждения желудочков процедуру проводят под контролем ЭКГ. Такая процедура может проводиться планово с согласия пациента.

В большинстве случаев дефибрилляция необходима при желудочковой тахикардии, развитии фибрилляции. Кардиоверсия выполняется при аритмии и тахикардии, развившейся в предсердиях. Методику электрического воздействия на главный орган в каждом конкретном случае должен выбирать врач, основываясь на жизненных показателях пациента и медицинских показаниях.

Показания к дефибрилляции

При серьезных проблемах с сердцем жизнь человека может исчисляться минутами либо даже секундами. Поэтому зачастую проведение дефибрилляции просто необходимо. Ее выполняют в неотложном порядке, но иногда проведение подобной процедуры может быть плановым.

Экстренная дефибрилляция необходима, если регистрируются острые нарушения сердечного ритма. Они провоцируют резкое прекращение нормального кровообращения и ярко выраженную недостаточность в работе сердца:

  • фибрилляция желудочков;
  • желудочковая тахикардия;
  • высокочастотное трепетание предсердий;
  • трепетание желудочков.

Пациентам, страдающим нарушениями ритма, следует обязательно знать, что такое фибрилляция. Это опасное состояние, сопровождающееся хаотическим появлением электрических импульсов с частотой 300-700 ударов в минуту. При остром развитии заболевания риск смертельного исхода очень велик. Именно в таких случаях требуется экстренная дефибрилляция. При хроническом течении патологии риск летального исхода увеличивается в 2 раза и требуется специальный курс лечения.

ВАЖНО ЗНАТЬ! Больше никакой одышки, головных болей, скачков давления и других симптомов ГИПЕРТОНИИ! Узнайте метод, который наши читатели используют для лечения давления. Изучить метод.

ВАЖНО ЗНАТЬ! Больше никакой одышки, головных болей, скачков давления и других симптомов ГИПЕРТОНИИ! Узнайте метод, который наши читатели используют для лечения давления. Изучить метод.

Относительно-неотложная дефибрилляция требуется при заболеваниях, которые не вызывают острую недостаточность, но и не корректируются медикаментозно. К этой группе патологий относят:

  • наджелудочковая пароксизмальная тахикардия (возвратная);
  • пароксизмальное трепетание предсердий;
  • тахикардия желудочковая;
  • фибрилляция предсердий.

Запланированная электрическая дефибрилляция выполняется при терапии хронических патологий с сердечным ритмом, которые длительное время не поддаются медикаментозному лечению. Чаще всего это необходимо при фибрилляции либо трепетании предсердий.

Противопоказания

Поскольку в большинстве случаев электроимпульсная дефибрилляция выполняется экстренно, то возможные противопоказания не учитываются, поскольку на первый план ставится здоровье и жизнь пациента. Единственным абсолютным противопоказанием является полная остановка сердечной деятельности. Дефибрилляция при асистолии либо электрической активности без регистрации пульса не проводится. Если такое произошло, рекомендуется выполнение непрямого массажа сердца, а уже после этого воздействие на орган токовыми импульсами.

Плановую кардиоверсию не проводят, если:

  1. Пациенту назначены сердечные гликозиды. На фоне приема данных препаратов возможна фибрилляция желудочков.
  2. Диагностировано острое инфекционное заболевание.
  3. Имеются противопоказания для проведения наркоза.
  4. Обнаружены нарушения в электролитном составе крови.
  5. Выявлен тромбоз предсердий.
  6. Зарегистрирована хроническая недостаточность сердечной деятельности.
  7. Диагностирована дистрофия либо разрастание желудочков.

Виды дефибрилляторов и принцип их действия

Медицинский аппарат, генерирующий высоковольтные электрические импульсы, называют дефибриллятором. Он состоит из нескольких основных частей:

  • зарядное устройство;
  • конденсатор;
  • разрядная цепь.

Помимо этого, современные модели оснащены монитором и электрокардиографом. Это необходимо для оценки эффективности проведенных мероприятий. Новейшие дефибрилляторы делят на несколько видов в зависимости от принципа действия:

  1. Внешний ручной. Для работы с таким дефибриллятором требуются специальные навыки. Его использование возможно только совместно с кардиографом, который может быть встроенным либо применяться отдельно. Наблюдая за сердечным ритмом, специалист находит момент, когда требуется пустить разряд.
  2. Ручной внутренний. Применение данного аппарата возможно только в условиях операционной. Его используют во время хирургического вмешательства на открытом сердце.
  3. Внешнее автоматическое устройство. Данный дефибриллятор разработан для пользователей, не имеющих медицинского образования. Его применяют в большинстве случаев работники пожарной службы, полицейские и другие служащие общественных мест. Аппарат без помощи врача фиксирует сердечный ритм, а после подбирает момент, когда требуется дефибрилляция предсердий при мерцательной аритмии, а когда дефибрилляция желудочков. Применение подобного оборудования максимально увеличивает шансы больного на жизнь до приезда медиков.

Дефибриллятор

  • Дефибриллятор-имплант (кардиовертер). По внешнему виду данное устройство похоже на кардиостимулятор – прибор предназначен для замещения функций водителя ритма. Имплант проводит мониторирование сердечной деятельности. При регистрации аритмии, несущей угрозу жизни, он автоматически подает слабый разряд, необходимый для нормализации деятельности сердца.
  • Кардиовертер-дефибриллятор наружный переносной. Данное устройство больные носят на специальных ремешках. Чаще всего ношение аппарата назначают перед операцией по имплантации кардиостимулятора. Импульсы, подаваемые устройством, нормализуют деятельность сердца.
  • Методика проведения

    Необходимо, чтобы экстренную дефибрилляцию выполняли врачи кардиологической группы неотложной помощи. В крайнем случае проведение данной процедуры возлагается на специально обученных специалистов полиции, пожарной охраны при наличии автоматического дефибриллятора. При этом нужно следовать утвержденному алгоритму:

    1. Врач обязан убедиться, что пациент находится в бессознательном состоянии, а сердечный ритм хаотичен.
    2. Больного укладывают на любую твердую поверхность, желательно ровную и освобождают грудь от одежды.
    3. На электроды укладывают специальный гель, проводящий токовые импульсы. Заменить его можно стерильными салфетками, смоченными в физрастворе (9% раствор хлорида натрия).
    4. Мощность разряда выбирается из расчета 3 Дж на кг веса, у ребенка 2 Дж/кг. После того как нужная цифра на экране высветилась, заряжают электроды.
    5. Важно и правильное размещение электродов. Левый располагают чуть выше макушки сердца, правый – непосредственно под ключицей в области грудины. Другой вариант расположения: левый в пятом межреберье, правый в этой же области только со стороны спины. При наличии у пациента кардиостимулятора, электроды не должны находиться к нему ближе 8 см.
    6. После полной зарядки электродов их с силой прижимают к телу и пускают разряд.
    7. Далее необходима оценка эффективности дефибрилляции. Если пульс восстановился, процедуру прекращают.
    8. Если тахиаритмия не прекращается, разряд дают еще раз, но мощность при этом увеличивают вдвое. При этом промежуток между разрядами не должен быть длительным. Останавливаются только для оценки показателей на ЭКГ либо для проведения легочно-сердечной реанимации.

    Если четыре попытки нормализовать сердечный ритм оказались безрезультатны, то фиксируют невозможность спасти жизнь пациента.

    Особенности дефибрилляции в детском возрасте

    Восстановление ритма под действием электрических импульсов применяется также в педиатрии. Для малышей, у которых масса тела не превышает 10 кг, используются специальные маленькие электроды. Во всех других случаях процедура проводится стандартным оборудованием. У детей от рождения до 8 лет (либо массой тела менее 25 кг) рекомендуется дефибрилляция с использованием ручного оборудования. В более поздние периоды разрешено использовать автоматический дефибриллятор.

    Необходимость в педиатрии дефибрилляции определяется следующими показаниями: полная остановка кровообращения из-за фибрилляции желудочков, желудочковая тахикардия при нерегистрируемом пульсе. Укладка электродов при этом стандартная.

    Детские электроды для дефибрилляции

    Возможные осложнения

    Дефибрилляция сердца может сопровождаться осложнениями. Наиболее часто процедура связана с появлением ожогов из-за прохождения через кожу токовых импульсов высокой мощности. Лечение в таком случае симптоматическое. Иногда после процедуры регистрируется тромбоэмболия артерий, терапия которой достаточно сложная. Пациенту назначают антикоагулянты, тромболитики, в редких случаях требуется хирургическое вмешательство.

    Однако, в данной ситуации цель оправдывает средства, ведь результат – спасение человеческой жизни. При выборе плановой кардиоверсии негативные последствия оценивают намного тщательней. Возможны:

    1. Фибрилляции желудочков. Возникают при отклонении от техники процедуры. Лечится состояние повторным токовым импульсом.
    2. Резкое снижение АД. Обычно артериальное давление приходит в норму самостоятельно после окончания процедуры. Иногда требуется медикаментозная помощь.
    3. Отек легких. Данное осложнение проявляется через несколько часов после манипуляции. Лечение: спазмолитики, мочегонные средства, ингаляции с кислородом.
    4. Экстрасистолы. Могут возникать в предсердиях и желудочках.

    Химическая дефибрилляция

    Восстановить нормальную сердечную деятельность можно и при помощи специальных лекарственных препаратов. Медикаментозный метод дефибрилляции менее эффективен, чем аппаратный, но все же периодически применяется.

    Проводить химическую дефибрилляцию может только опытный врач. Лекарство вводят напрямую в артерию либо внутрисердно. Восстановить сердечный ритм и нормализовать работу камер сердца в данном случае поможет раствор хлорида калия (7,5%). Его берут из расчета 1 мг на килограмм массы тела. Также потребуется введение 10 мг новокаина (1%) и раствор хлорида кальция (10%).

    Если зарегистрирован положительный результат от медикаментозной терапии, то для предотвращения повторного нарушения ритма пациенту вводят атропин (0,1%) и 7 мг новокаина (1%) внутривенно.

    Частые ошибки

    На результат проводимой дефибрилляции влияет много факторов. Важна правильность проведения процедуры, выполнения прочих действий реанимационного характера. При восстановлении нормальных функций сердца током возможны следующие неверные шаги:

    • наложение электродов не в те области;
    • плохое их соприкосновение с телом;
    • недостаточное количество проводящего геля;
    • слишком сильная или слабая мощность тока;
    • нехватка воздуха в легких (обычно это бывает при отсутствии легочно-сердечной реанимации, которую необходимо проводить между подачами разряда).

    Все перечисленные ошибки возникают в большей степени в результате неопытности специалиста. Однако, на эффективность процедуры могут влиять индивидуальные особенности организма пациента, наличие хронических заболеваний, а также плохой анамнез. Правильно проведенная дефибрилляция по статистике результативна более чем в 80% случаев. Однако, по факту в стационарных условиях спасти удается лишь 70% пациентов, а вот за пределами лечебного учреждения всего 15%. Эффективность запланированной кардиоверсии достигает 95%.

    Благодаря имплантированным приборам удается значительно увеличить продолжительность жизни пациентов с нарушениями сердечного ритма. Данные устройства практически моментально снимают аритмию и уменьшают риск скорого смертельного исхода.

    Понравилась статья?
    Сохраните ее!

    Остались вопросы? Задавайте их в комментариях! На них ответит врач-кардиолог Мариам Арутюнян.

    Дефибрилляция сердца: показания и методика проведения

    Дефибрилляция сердца подразумевает применение большого разряда электрического тока для нормализации работы органа при нарушении ритма его сокращений или лечении патологий, не поддающихся стандартной терапии.

    Врачом выбирается методика проведения, и дальнейшие действия развиваются по сценарию неотложной помощи или как кардиологическая запланированная манипуляция.

    Описание процедуры

    Рассказывая, что это такое — дефибрилляция, следует отметить, что процедура характеризуется прохождением разряда через камеры сердца для восстановления ритма и правильной функциональности. Вот для чего нужен и применяется прибор дефибриллятор.

    Если целью является спасение жизни пациента, то процедуру осуществляет бригада скорой помощи, приехавшая на вызов.

    Важно помнить, что при остановке сердца дефибрилляция не эффективна.

    Сначала необходимо выполнить непрямой массаж сердца, искусственное дыхание, и только когда произошло восстановление функций и самостоятельных сократительных движений, разрешено прибегать к этой процедуре. Навыки работы с прибором есть у кардиолога, ревматолога и врача скорой помощи.

    Если процедура будет проведена при стабильной электроактивности сердца, то может нарушиться его сократительная деятельность, что повлечет за собой остановку кровообращения. А при асистолии наступает клиническая смерть.

    Виды дефибрилляции

    Электрическая стимуляция сердца подразделяется на:

    • Дефибрилляцию, когда выполняются мероприятия по нормализации ритма желудочков.
    • Кардиоверсию, при которой манипуляции связаны с восстановлением ритма предсердий, причем все действия контролируются на ЭКГ.

    В первом случае процедура выполняется в экстренном режиме, когда нарушен упорядоченный сердечный ритм. Пациент находится в бессознательном состоянии. Сначала дают разряд 200 Дж, дальше он доходит до 360 Дж.

    Кардиоверсия может быть как плановой, так и срочной. Обычно назначают эту процедуру на определенное время, но перед проведением ее нужно письменное согласие пациента. Во время процедуры он находится в сознании под действием успокоительного препарата.

    Происходящее отражается на мониторе, и все синхронизировано с ритмом QRS. Напряжение при кардиоверсии ниже, чем при дефибрилляции, подается разряд в 50-200 Дж.

    Оба метода реализуются на грудной клетке наружно, медики применяют 2 электрода дефибриллятора. Помимо этого, возможно использование третьего варианта, когда внутрь устанавливают дефибриллятор-кардиовертер. Он способен при необходимости предупредить аритмию, восстановив работоспособность очага генерации электрических импульсов.

    Дефибрилляция в экстренных случаях

    В критических ситуациях дефибриллятор применяют для устранения желудочковой аритмии. Пациент в этом случае находится без сознания.

    Различают несколько патологических состояний, когда показана такая процедура:

    1. Фибрилляция желудочков, ритм при этом ускорен и беспорядочен.
    2. Трепетание, когда ритм упорядочен, но ускорен.
    3. Тахикардия при неэффективности медикаментозных процедур.

    Иногда на фоне этих нарушений прослеживается гипотония или сердечная недостаточность.

    Клиническая картина при этом развивается по следующему сценарию:

    • Человек теряет сознание.
    • Сокращения сердца хаотично ускоряются.
    • Пульс не прощупывается.
    • Пациенту диагностируют клиническую смерть.

    Реанимация должна проводиться в первые минуты. Если своевременно не оказать медицинскую помощь, то может наступить биологическая смерть и электрическая дефибрилляция будет уже не эффективна.

    Лечения сердечных патологий дефибриллятором

    Кардиоверсия может выполняться как экстренно при внезапном приступе тахикардии, так и планово при тахиаритмии, если она не купируется медикаментозным путем. Срочная процедура нужна, когда аритмия может перейти в фибрилляцию, при этом пациент в предынфарктном состоянии, у него диагностируется сердечная недостаточность, понижение АД.

    При плановом лечении могут совмещаться техника электростимуляции и применение препаратов.

    В случае мерцательной аритмии процедура кардиоверсии используется при:

    • Отсутствии должного эффекта от лечения препаратами.
    • Присутствии пароксизма аритмии наряду с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта.
    • Непереносимости препаратов от аритмии.
    • Учащении рецидивов пароксизмальной аритмии.
    • Незначительной эффективности медикаментозного лечения персистирующей формы мерцательной патологии.

    Показания к процедуре

    Дефибрилляция проводится как экстренная процедура при фибрилляции желудочков, когда они сокращаются хаотично со скоростью 200-300 уд./мин. Опасность состояния заключается в том, что из-за такого темпа желудочки не наполняются полностью кровью и нарушается кровообращение. Пульс обычно отсутствует.

    Также показания к проведению срочной дефибрилляции – трепетание желудочков, когда скорость также достигает 250-300 уд./мин, но сокращения при этом ритмичные. Такое состояние опасно переходом в фибрилляцию.

    Кардиоверсия рекомендована при длительных предсердных аритмиях. Трепетания предсердий при этом ритмичные и учащенные до 240 уд./мин. При фибрилляции предсердий сокращения хаотичные, неритмичные, до 300 уд./мин.

    Противопоказания

    При проведении дефибрилляции на первый план ставится жизнь пациента, все остальные факторы не учитываются. Единственное противопоказание – полная остановка сердца. Но при плановой кардиоверсии недопустимо проводить манипуляцию, если:

    • Пациент принимает сердечные гликозиды. Иначе это может вызвать фибрилляцию желудочков.
    • Хроническое течение сердечной недостаточности в стадии декомпенсации.
    • Больной на момент проведения процедуры переносит острое инфекционное заболевание.
    • Имеются противопоказания для применения наркоза.
    • Выявлены электролитные нарушения.
    • Есть тромбы в предсердиях.
    • Диагностирована политопная предсердная или синусовая тахикардия.
    • Наблюдается гипертрофия или дистрофия желудочков.

    Виды дефибрилляторов и принципы их работы

    Дефибриллятор является устройством для передачи электрических импульсов. Он может быть стационарным или переносным.

    Состоит прибор из трех блоков:

    1. Накопитель и преобразователь электричества.
    2. Электроды, 1 или 2 в зависимости от типа устройства.
    3. Монитор.

    Также различают следующие виды:

    • Бифазный прибор, который проводит ток в одном направлении.
    • Монофазный аппарат. Принцип работы дефибриллятора основан на энергии переменного тока, который движется от одного электрода к другому и возвращается обратно.

    Ручные дефибрилляторы отличаются сложностью применения, но низкой стоимостью. Ими тяжело пользоваться, так как транспортировка из-за габаритности невозможна, поэтому чаще такие аппараты можно встретить в клиниках.

    Преимуществами автоматических дефибрилляторов выступают способность определения нарушений ритма и возможность самостоятельного подбора мощности разряда для определенной ситуации.

    Работа с дефибриллятором такого типа не составляет сложности, им может пользоваться даже новичок. Но стоимость достаточно высокая, и выбор дополнительных настроек скуден. Бывают и универсальные приборы, сочетающие в себе оба типа.

    В зависимости от типа дефибриллятора будет отличаться и максимальная мощность, которую он способен выдавать. Обычно это 5000-7000 вольт.

    Применение дефибриллятора в детском возрасте

    У детей редко встречается желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков без пульса. Но если все же это произошло, то реализуются те же мероприятия по спасению жизни, что и для взрослых.

    Основным отличием дефибрилляции у детей является выбор электродов и самого устройства, который основан на:

    • Размере. Важно, чтобы элементы закрывали нужную площадь грудины, но при этом не соприкасались. Если вес ребенка менее 10 кг, то берут электроды для младенцев.
    • Модели аппарата и возрасте ребенка. Для детей до 8 лет или весом менее 25 кг нельзя применять автоматический дефибриллятор, так как в нем отсутствует возможность регулировки разряда. Для правильно подбора величины последнего важно знать массу тела малыша. На каждый 1 кг ребенку отмеряют 2 Дж. При отсутствии эффекта дозу повышают вдвое, до 4 Дж/кг.

    Проведение процедуры

    Электростимуляция в экстренном порядке предполагает выполнение следующих действий:

    • Пациента нужно уложить в горизонтальное положение на ровную поверхность.
    • Снять лишнюю одежду, чтобы грудная клетка была свободна.
    • Электроды нужно покрыть специальным электропроводящим гелем. В его отсутствие используют марлю, пропитанную в растворе натрия хлорида 7%-го.
    • После выбора мощности заряжаются электроды.
    • Важно соблюдать правильное расположение электродов. Правый должен покрывать подключичную зону вблизи грудины, левый располагают выше верхушки сердца. При другом расположении левый находится в пятом межреберном промежутке вблизи грудины, правый — под лопаткой на уровне с иным электродом. Если у пациента имеется кардиостимулятор, то левый контакт должен располагаться не ближе 8 см от устройства.
    • Подается разряд, при этом электроды должны прилегать к телу с силой в 10 кгс.
    • Проверяется результат. Может появиться пульс либо изменение на аппарате ЭКГ.
    • При отсутствии эффекта заряд подается повторно с увеличением мощности.

    После четырех безрезультатных попыток констатируется отсутствие возможности спасти человека. Манипуляция может включать между разрядами непрямой массаж сердца, искусственное дыхание. Важно, чтобы никто не прикасался к пациенту или занимаемой им поверхности во время подачи разряда.

    Проведение процедуры кардиоверсии должно происходить после специальной подготовки:

    • Снятие ЭКГ.
    • ЭхоКГ. Это чреспищеводное обследование больного для исключения наличия тромбов в камерах сердца.
    • Анализ крови на калий.
    • Отмена гликозидов за 3 суток до процедуры.
    • Отказ от еды и воды за 4 часа до манипуляции.

    Плановая кардиоверсия предусматривает предварительное согласие пациента на процедуру. Ее проводят, соблюдая следующий алгоритм:

    1. Насыщение организма пациента кислородом.
    2. Введение в состояние наркоза.
    3. Подготовка электродов, как в предыдущем случае.
    4. Установка контроля давления и ЭКГ.
    5. При подаче разряда нужно совместить его с QRS-комплексом или с R-зубцом, чтобы предотвратить аритмию желудочков.

    Осложнения после процедуры

    При дефибрилляции основными осложнениями выступают ожоги, реже — тромбоэмболия артерий. Ожоги объясняются разрядом высокой мощности, их устраняют кортикостероидными мазями. Тромбоэмболию лечить намного сложнее, применяют тромболитики, антикоагулянты, иногда нужна срочная операция.

    Но эти осложнения оправдывают цель — экстренное спасение жизни пациента. При выборе плановой кардиоверсии необходимо тщательно оценить возможные негативные последствия.

    Здесь возможны те же последствия, а также:

    • Фибрилляция желудочков. Возникает редко, обычно при несоблюдении правил методики. Лечится повторным разрядом.
    • Резкое понижение АД. Купируется самостоятельно или при введении вазопрессоров.
    • Предсердные и желудочковые экстрасистолы.
    • Отек легких. Проявляется не сразу, а спустя несколько часов. Лечится диуретиками, спазмолитиками, кислородными ингаляциями.

    Запустить сердце при его полной остановке с помощью дефибриллятора невозможно. Манипуляция способна лишь нормализовать ритм. Если сократительные функции отсутствуют, то применяется сердечно-легочная реанимация, а уже после этого дефибрилляция.

    Кардиоверсия, в свою очередь, помогает при необходимости восстановления синусового ритма при наджелудочковой аритмии, некоторых разновидностях мерцательной аритмии, когда нужна синхронизация с желудочками.

    ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ

    ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ (лат. приставка de- извлечение, уничтожение + позднелат. fibrillatio быстрые сокращения мышечных волокон) — прекращение фибриллярных сокращений желудочков сердца или предсердий. Дефибрилляция желудочков — один из важнейших приемов реанимации. Его задача — восстановление эффективной сократительной деятельности желудочков. Дефибрилляция предсердий — терапевтическое мероприятие, целью которого является восстановление синусового ритма сокращений сердца.

    Методы Дефибрилляции заключаются в воздействии на сердце сильным электрическим током (электрическая дефибрилляция, контршок, электроимпульсная дефибрилляция, электрическая деполяризация сердца), лекарственными препаратами и в их сочетанном применении.

    Электрическая дефибрилляция — часть более общего понятия электроимпульсная терапия (см.), к-рая применяется для прекращения и других нарушений ритма сердца (пароксизмальной тахикардии, а также трепетания предсердий и желудочков).

    Принципиально иной подход к решению проблемы предложил Н. Л. Гурвич (с 1939 по 1975 г.). В основе созданной им теории дефибрилляции сердца лежит представление о возбуждающем действии тока в соответствии с законом «сила—время». Это создало предпосылки для максимального ограничения силы и продолжительности электрического воздействия. Одиночный импульс тока, получаемый при разряде емкости через индуктивность, оказался весьма эффективным. В отличие от переменного тока, он не вызывал (даже при многократном применении) серьезных повреждений сердца и нарушений его сократительной функции (Л. Д. Крымский с соавт., 1957; А. Л. Сыркин и др., 1970). Дефибрилляторы системы Н. Л. Гурвича получили широкое распространение как в нашей стране, так и за рубежом. В клинике для устранения мерцания предсердий одиночный импульс тока был впервые применен А. А. Вишневским с соавт, в 1959 г., а для прекращения приступа пароксизмальной тахикардии В. Н. Семеновым в 1963 г. Метод электроимпульсной терапии широко используется не только в стационарах, но и в условиях скорой помощи.

    Для лечения фибрилляции желудочков сердца применяют электрическую Д. При рецидивирующей фибрилляции электрическое воздействие комбинируют с массажем сердца (см.) и искусственной вентиляцией легких (см. Реанимация), введением в полость сердца или внутривенно (при эффективном массаже сердца) новокаинамида, аймалина или индерала. Одни лишь противоаритмические препараты при фибрилляции желудочков малоэффективны.

    Электролечение наиболее эффективно и в отношении фибрилляции предсердий, однако при этом нарушении ритма используют и лекарственную терапию (см. Мерцательная аритмия). Большей частью противоаритмические препараты применяют не в ударных дозах для прекращения фибрилляции предсердий, а лишь для стабилизации синусового ритма, восстанавливаемого электроимпульсной терапией.

    Возникновение фибрилляции желудочков является жизненным показанием к немедленному выполнению электрической Д. (исключение составляют хирургические операции с искусственным кровообращением, при которых фибрилляцию желудочков иногда вызывают намеренно). При промедлении более 2 мин. быстро нарастающая гипоксия приводит к падению тонуса сердца, фибрилляция становится «вялой» и для успешного восстановления сократительной способности миокарда перед воздействием разрядом необходим массаж сердца и другие реанимационные мероприятия. Если возникновению фибрилляции предшествовала артериальная гипотензия, восстановление эффективной сердечной деятельности после Д. становится затруднительным.

    Показания к Д. предсердий устанавливают с учетом нарушений гемодинамики, вызванных мерцательной аритмией, резистентностью аритмии к сердечным гликозидам и противоаритмическим препаратам, наличием тромбоэмболий в анамнезе больного и его субъективными ощущениями.

    При необходимости непосредственной Д. во время хирургической операции (допустимо любое положение больного на операционном столе) «сердечный» электрод дефибриллятора прижимают к обнаженному сердцу, другой, «наружный» — подкладывают под грудную клетку больного. Можно применять два сердечных электрода, сжимая ими сердце с противоположных сторон. При наружном (трансторакальном) воздействии больной должен лежать на спине. Один из наружных электродов прижимают к грудной клетке в правой подключичной области, другой — либо к области верхушки сердца, либо подкладывают под спину в области угла левой лопатки. Электроды должны быть обернуты несколькими слоями марли, смоченной физиологическим раствором, наружные электроды можно смазывать специальной электродной пастой.

    Дозировку воздействий током подбирают индивидуально (см. таблицу).

    При отсутствии эффекта после 1-го разряда его повторяют, увеличивая напряжение на 0,5—1 кв. При Д. желудочков анестезию не применяют, при лечении хрон, нарушении ритма проводят общую анестезию (чаще всего производными барбитуровой к-ты), применяют кратковременный электронаркоз.

    При дефибрилляции желудочков возможны осложнения, связанные с воздействием тока: ожоги кожи или сердца непосредственно под электродами, асистолия желудочков различной этиологии. Ожоги возникают при неправильной подготовке и применении электродов. Вероятность остановки сердца тем больше, чем глубже гипоксия сердца, поэтому перед Д. гипоксию необходимо по возможности уменьшить. При электрической Д. предсердий возможны также постконверсионные нарушения ритма (экстрасистолия, узловой ритм, пароксизмальная тахикардия), иногда возникает фибрилляция желудочков и артериальная тромбоэмболия. При медикаментозных методах Д. предсердий (в особенности при применении хинидина) указанные осложнения наблюдаются чаще.

    Для определения успешности Д. выполняют контрольную электрокардиограмму. Об эффективности Д. желудочков судят также по данным аускультации сердца и появлению пульса на периферических артериях.

    Противопоказания к электроимпульсному лечению фибрилляции желудочков отсутствуют. Электроимпульсная Д. предсердий противопоказана лишь при наличии интоксикации наперстянкой, а также у больных, у которых само восстановление синусового ритма нежелательно.

    Дефибрилляторы

    Дефибрилляторы — аппараты, представляющие собой генераторы мощных высоковольтных электрических импульсов, предназначаемые для лечения тяжелых нарушений ритма сердца. Выходной импульс современных отечественных дефибрилляторов является биполярным, близким по форме к синусоиде; амплитуда первой полуволны импульса на 15—30% больше второй. В комплект аппарата входят электроды для непосредственного и трансторакального воздействия током на сердце.

    Дефибриллятор включает: накопитель энергии (конденсатор), устройство заряда конденсатора, разрядную цепь со схемой формирования импульса. Некоторые модели дефибрилляторов дополнительно снабжены устройством для кардиосинхронизации (напр., отечественный — ДКИ-01), исключающим возможность нанесения разряда во время уязвимого периода сердечного цикла. Органы управления дефибриллятором обеспечивают возможность регулирования напряжения заряда конденсатора или энергии, получаемой пациентом при разряде. Специальная кнопка предназначена для включения разрядного тока через пациента. Сброс неиспользованного или остаточного заряда конденсатора в большинстве современных дефибрилляторов производится автоматически.

    Питание дефибрилляторов осуществляют от осветительной сети переменного тока. В некоторых моделях (напр., в отечественном ДИ-03) предусмотрена возможность питания от автономных источников тока, а также от бортовой сети машины скорой медицинской помощи.

    При работе с дефибриллятором следует соблюдать правила техники безопасности, разработанные применительно к эксплуатации высоковольтных установок.

    Дефибрилляция сердца: что это такое, показания к применению и методика проведения

    Электрическая кардиоверсия представляет собой кратковременное воздействие на сердце разряда постоянного тока высокой энергии с целью прекращения тахиаритмии. Обычными позициями для электродов дефибриллятора или само-клеющихся электродов при проведении трансторакальной кардиоверсии являются область верхушки сердца и зона справа от верхнего отдела грудины. За исключением случаев ФЖ, разряд должен быть синхронизирован с зубцами R или S ЭКГ. Начальный уровень энергии (при двухфазном импульсе) должен составлять 50 Дж при ТП и 150 Дж при ФЖ. Для купирования ФП обычно требуется разряд в 150-200 Дж. Противопоказанием к процедуре является дигиталисная интоксикация.

    При фибрилляции предсердий (ФП) или трепетание предсердий (ТП) кардиоверсии должна предшествовать соответствующая антикоагулянтная терапия.

    Повреждение имплантированного ранее искусственного водителя ритма (ИВР) сердца или дефибриллятора можно предотвратить, если располагать электроды на расстоянии по крайней мере 15 см от генератора. Измерение уровня ферментов позволило выявить, что кардиоверсия может сопровождаться повреждением скелетных мышц, но не миокарда. При ФП более эффективной может оказаться трансвенозная кардиоверсия, особенно у пациентов крупного телосложения.

    Электрическая кардиоверсия является процедурой, основанной на использовании разряда электрического тока краткой продолжительности и высокой энергии с целью прекращения тахиаритмии. Наносимый разряд вызывает деполяризацию миокарда, что прерывает тахикардию и позволяет синусовому узлу возобновить управление сердечным ритмом.

    Химическая (или фармакологическая) кардиоверсия заключается в восстановлении нормального ритма с помощью антиаритмических лекарственных препаратов, что обсуждается в других главах.

    а) Трансторакальная кардиоверсия

    Кардиоверсияобычно осуществляется путем нанесения разряда между двумя электродами, расположенными на грудной клетке.

    б) Имплантированные электрокардиостимуляторы и кардиовертеры-дефибрилляторы

    Если электроды дефибриллятора разместить ближе чем на 15 см от имплантированного устройства, кардиоверсия может повредить его. Предпочтительно располагать электроды так, чтобы они находились под прямым углом к линии между устройством и сердцем.

    в) Трансвенозная кардиоверсия

    Трансвенозная кардиоверсия на сегодняшний день является хорошо испытанной методикой купирования фибрилляции предсердий (ФП). Разряд низкой энергии (15-30 Дж) наносится между двумя электродами, один из которых располагается в ПП, а другой – в коронарном синусе или легочной артерии. Несмотря на то что энергия разряда достаточно низкая, медикаментозную седативную подготовку или общую анестезию рекомендуется проводить в том же режиме, что и при трансторакальной кардиоверсии.

    Имеется одноэлектродная система, введение которой обеспечивается наличием специального, раздуваемого воздухом баллончика. Система позволяет при необходимости проводить электростимуляцию предсердий и желудочков.

    Вероятность купирования фибрилляции предсердий (ФП) выше, чем при трансторакальной кардиоверсии, особенно у пациентов очень крупного телосложения.

    Использование такого подхода должно рассматриваться в тех случаях, когда попытка трансторакальной кардиоверсии оказалась неудачной, а восстановление синусового ритма представляется крайне важным, а также в качестве стратегии первоначального выбора у крупных и тучных пациентов.

    Трансвенозная кардиоверсия.
    Виден единственный электрод с многополюсным катодом, расположенным в левой легочной артерии, и многополюсным анодом в правом предсердии (ПП).
    Прекращение желудочковой тахикардии (ЖТ) при помощи разряда в 100 Дж.

    Методика кардиоверсии – дефибрилляции сердца

    Заранее должна быть обеспечена готовность принадлежностей и аппаратуры для мониторного контроля ЭКГ и сердечно-легочной реанимации.

    Непосредственно перед кардиоверсией необходимо оценить характер сердечного ритма, чтобы убедиться в том, что не произошло спонтанного восстановления нормального ритма сердца.

    1. Анестезия. В течение 4 ч перед плановой кардиоверсией пациент не должен принимать пищу.

    Если пациент в сознании, ему следует ввести препарат для общей анестезии короткого действия или другие внутривенные средства, позволяющие обеспечить глубокий, но кратковременный седативный эффект. Очень эффективно введение малых возрастающих доз мидазолама (1-10 мг) в сочетании с фентанилом (50 мг). Очень важно тщательно контролировать проходимость дыхательных путей пациента и насыщение крови кислородом. На случай угнетения дыхания в непосредственной доступности должны находиться антидоты для фентанила (налоксон) и мидазолама (флумазе-нил), хотя необходимость в их применении возникает редко.

    2. Нанесение разряда. Разряд наносится при помощи двух электродов. Большое значение имеет их правильное расположение. Обычно один электрод помещают на уровне верхушки сердца (ближе к средней подмышечной линии), а другой располагают справа от верхнего отдела грудины. В качестве альтернативы можно воспользоваться плоскими электродами, один из которых помещают под спину пациента (за сердцем), а второй – в прекордиальной области. При отсутствии плоских электродов разряд в переднезаднем направлении можно нанести и с помощью стандартных электродов. Для этого следует уложить пациента на бок и поместить один электрод в прекордиальной области, а второй – ниже левой лопатки, слева от позвоночника.

    Для достижения хорошего электрического контакта и профилактики ожога кожи под металлические электроды необходимо нанести электродный гель. Важно, однако, чтобы гель не распространялся по коже пациента между двумя электродами и не попал на оператора, выполняющего кардиоверсию. Избежать этого помогает использование специальных пропитанных гелем прокладок.

    Затем дефибриллятор заряжают до требуемого уровня энергии, что занимает несколько секунд. Обычно разряд наносится путем нажатия кнопки (или двух кнопок), расположенной на ручках самих электродов. Для уменьшения электрического сопротивления грудной клетки металлические электроды необходимо плотно прижать к коже.

    Перед нанесением разряда важно убедиться в том, что никто из персонала не контактирует с пациентом.

    При неэффективности первого разряда в зависимости от обстоятельств можно попытаться нанести дополнительные, более мощные разряды.

    Перед началом работы важно тщательно ознакомиться с элементами управления дефибриллятором, которые могут потребоваться.

    Трепетание желудочков:
    а Трепетание желудочков. Частота сокращений желудочков 230 в минуту. Комплексы QRS уширены и деформированы.
    b Желудочковая тахикардия, появившаяся после электрошоковой терапии. Позднее появился устойчивый синусовый ритм.

    3. Синхронизация. Если наносимый разряд по времени совпадет с зубцом Т, может развиться ФЖ. Поэтому в дефибрилляторах имеется механизм, обеспечивающий нанесение разряда, синхронизованного с зубцом R или S. Этот механизм следует активировать всегда, за исключением случаев ФЖ. При ФЖ на ЭКГ не выявляются зубцы R, и если механизм синхронизации активирован, то дефибриллятор не нанесет разряд.

    Перед проведением синхронизированной кардиоверсии оператор должен убедиться в том, что сигнал синхронизации совпадает с началом комплекса QRS. Иногда для более надежной синхронизации требуется увеличение амплитуды ЭКГ.

    4. Двухфазная форма импульса. Современные дефибрилляторы чаще наносят разряд в виде двухфазного, а не монофазного импульса. При двухфазном разряде примерно на середине импульса направление постоянного тока меняется на обратное. Это позволяет приложить к тканям большую энергию при меньшем напряжении. Например, двухфазный импульс 150 Дж примерно эквивалентен монофазному разряду мощностью 200 Дж.

    Осложнения кардиоверсии – дефибрилляции сердца

    Осложнения встречаются редко.

    Довольно часто кардиоверсия сопровождается заметным повышением активности креатинкиназы, при этом уровень тропонина изменяется несущественно. Таким образом, кардиоверсия может вызвать повреждение скелетных мышц, но не повреждает миокард. Двухфазный разряд реже повреждает скелетную мускулатуру. Иногда процедура приводит к кожным ожогам. При использовании двухфазного разряда эти осложнения развиваются реже.

    В отдельных случаях наблюдаются преходящие аритмии, которые, однако, редко становятся серьезной проблемой (за исключением случаев кардиоверсии на фоне дигиталисной интоксикации).

    У пациентов с синдромом брадикардии-тахикардии в результате кардиоверсии может развиться тяжелая брадикардия, избежать которой можно при помощи временной ЭКС.

    Кардиоверсия по поводу фибрилляции предсердий (ФП) может осложниться системными эмболиями.

    Кардиоверсия на фоне дигиталисной интоксикации может вызвать опасные желудочковые аритмии, поэтому в таких ситуациях процедуру следует проводить только в случае крайней необходимости. Перед ее выполнением следует ввести 75-100 мг лидокаина. Если есть серьезные основания предполагать наличие дигиталисной интоксикации, следует использовать разряды очень низкой мощности, начиная с 5-10 Дж.

    В связи с опасностью выполнения кардиоверсии на фоне дигиталисной интоксикации общепринято прекращать назначение дигоксина за 24-48 ч до процедуры. Однако если содержание дигоксина в плазме крови находится в терапевтических пределах, кардиоверсия безопасна. Нет необходимости откладывать проведение кардиоверсии, если пациент получает стандартные дозы дигоксина, функция почек и уровень электролитов в плазме крови находятся в пределах нормы, а какие-либо симптомы или ЭКГ-признаки, которые могли бы указывать на наличие дигиталисной интоксикации, отсутствуют.

    Электрическая дефибрилляция и кардиоверсия

    Кардиоверсия – нанесение электрического разряда синхронизировано с комплексом QRS или зубцом R. Синхронизация необходима для того, чтобы разряд не попал на уязвимый период сердечного цикла (80 мс до, и 30 мс после, вершины зубца Т), поскольку в этом случае возможно развитие фибрилляции желудочков.

    При дефибрилляции разряд наносится случайным образом по отношению к фазе сердечного цикла. С позиции здравого смысла применение дефибрилляции должно быть ограничено рамками сердечно-легочной реанимации. Но ситуации бывают разные. И иногда дефибрилляцию приходится применять по тем же показаниям, что и кардиоверсию. В этом случае всегда существует риск развития фибрилляции желудочков (около 0.4%). Повторная дефибрилляция, которую нужно провести в максимально короткие сроки, обычно восстанавливает ритм.

    Дефибриллятор – это прибор, генерирующий электрический импульс нужной продолжительности и мощности (измеряется в Джоулях). По форме импульса дефибрилляторы делят на монофазные и бифазные. Последние считаются наиболее эффективными. Совет медикам: если вы не знаете, к какому типу устройств относится ваш дефибриллятор, считайте его монофазным.

    Дефибрилляция

    Проводится при перечисленных ниже нарушениях ритма. При проведении сердечно-легочной реанимации дефибрилляция при указанных нарушениях ритма должна быть выполнена как можно раньше. Если с момента фатального нарушения ритма сердца прошло более 3 минут, дефибрилляции должен предшествовать непрямой массаж сердца.

    Дети: начальная мощность приблизительно 2 Дж/кг массы тела, повторная дефибрилляция – 4 Дж/кг массы тела.

    Противопоказания: отказ от реанимационных мероприятий.

    Показания для проведения дефибрилляции и рекомендуемая начальная мощность разряда для взрослых пациентов:

    Мощность импульса в джоулях (Дж)

    360 Дж или максимальной мощности

    Полиморфная желудочковая тахикардия

    360 Дж или максимальной мощности

    Желудочковая тахикардия без пульса

    360 Дж или максимальной мощности

    Кардиоверсия

    Показания

    1.Фибрилляция (мерцательная аритмия) или трепетание предсердий

    а. Фибрилляция или трепетание предсердий давностью более 48 ч (или неизвестной давности) при условии антикоагулянтной терапии в течение 3-4 недель с поддержанием MHO в диапазоне 2-3;

    б. Пароксизм фибрилляции или трепетания предсердий, сопровождающийся нарушением гемодинамики или другими опасными состояниями:

    • стенокардией;
    • инфарктом миокарда;
    • отеком легких;
    • артериальной гипотонией;
    • сердечной недостаточностью.

    в. Фибрилляция или трепетание предсердий любой давности в отсутствие тромбов в левом предсердии и ушке левого предсердия по данным чреспищеводной ЭхоКГ;

    г. Фибрилляция или трепетание предсердий давностью менее 48 ч (целесообразность антикоагулянтной терапии зависит от риска эмболических осложнений).

    2. Предсердные тахикардии;

    3. АВ-узловая реципрокная тахикардия;

    4. Реципрокные тахикардии с участием дополнительных путей проведения.

    Выбор начальной мощности разряда

    Показания для проведения кардиоверсии и рекомендуемая начальная мощность разряда для взрослых пациентов:

    Мощность импульса в джоулях

    Стабильная мономорфная желудочковая тахикардия

    Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия

    Противопоказания

    1. Тромбы в предсердиях в отсутствие показаний к экстренной кардиоверсии;

    2. Синусовая тахикардия;

    3. Тахикардии, обусловленные повышенным автоматизмом:

    • Политопная предсердная тахикардия;
    • Ускоренный АВ-узловой ритм.

    4. Гликозидная интоксикация;

    5. Тяжелые электролитные нарушения в отсутствие показаний к экстренной кардиоверсии;

    6. Фибрилляция предсердий неизвестной давности в отсутствие антикоагулянтной терапии и данных чреспищеводной ЭхоКГ;

    7. Противопоказания к анестезии.

    Подготовка к плановой кардиоверсии

    • Пациент должен подписать согласие на проведение кардиоверсии;
    • Перед проведением анестезии пациент в течение 4 часов не должен принимать пищу и жидкость;
    • Больным перед плановой кардиоверсией показана чреспищеводная ЭхоКГ для выявления тромбов в левом предсердии. Стандартная ЭхоКГ в этом плане недостаточно информативна;
    • Рекомендуется отмена сердечных гликозидов за 3-4 дня до процедуры;
    • Уровень калия должен быть 4,0-5,0 ммоль/л.

    Анестезиологическое обеспечение

    Больные, которым проводится кардиоверсия, нуждаются в выключении сознания. Подготовка, предоперационное обследование, оснащение – общепринятые в анестезиологии. Мониторинг – стандартный. Особенности: внутривенная анестезия поверхностная и кратковременная – обратите внимание на рекомендуемые дозы анестетиков. Анестезия, как правило, проводится с сохранением спонтанного дыхания у больного.

    Кардиоверсия производится, как только больной утрачивает сознание (плавающие глазные яблоки, утрата речевого контакта) – в условиях поверхностной анестезии. Из-за сниженного сердечного выброса время наступления анестезии может быть увеличено. Врачи не спешат увеличивать дозу анестетика больше рекомендуемых значений – это чревато развитием гипотензии и угнетения дыхания. Наготове должны быть наборы для интубации трахеи, проведения временной ЭКС.

    Рекомендуется заранее развести в шприце 1 мг эпинефрина в 10,0 мл 0,9% натрия хлорида на случай резкого падения артериального давления – вводить по 1 мл болюсом в случае необходимости. Совет медикам: не включайте в премедикацию наркотические анальгетики и атропин.

    Выполнение

    2. Внутривенная анестезия, используется один из перечисленных ниже препаратов:

    • Пропофол 40-80 мг, препарат выбора;
    • Мидазолам 5-15 мг, не очень удобен из-за длительной седации;
    • Тиопентал натрия 1% – 100-200 мг;
    • Кетофол (пропофол 100 мг + кетамин 100 мг) – 3-6 мл смеси, показан при гипотензии у пациента.

    Все перечисленные препараты вводить очень медленно.

    Аппаратура

    • Дефибриллятор с ЭКГ-монитором и наружным электрокардиостимулятором;
    • Запасной дефибриллятор;
    • ЭКГ-монитор с электродами;
    • Гель для электродов.

    Внимание. Дефибриллятор может сломаться в самый неподходящий момент, что может грозить непредсказуемыми последствиями для пациента. Запасной дефибриллятор, пусть простой конструкции, позволит избежать проблем.

    Как правильно расположить электроды дефибриллятора при дефибрилляции и кардиоверсии

    Стандартным расположением считается передне-боковое расположение электродов: один – справа под ключицей около грудины, второй – слева над верхушкой сердца. Но с такой же эффективностью, в зависимости от ситуации, можно использовать другие варианты расположения электродов, например передне-заднее, когда один электрод располагается около грудины слева приблизительно на уровне четвертого межреберья, а второй – напротив него со стороны спины. Или: передне-левое подлопаточное и передне-правое подлопаточное.

    Если у больного имеется имплантированный кардиостимулятор или кардиовертер-дефибриллятор

    При дефибрилляции, кардиоверсии у пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами электроды обычно устанавливают в передне-заднем или передне-боковом положении. Не стоит располагать электрод непосредственно над имплантированным устройством. Стараются выбрать такую позицию, чтобы расстояние между электродами и кардиостимулятором было > 8 см. После проведенной процедуры проводят проверку работы кардиостимулятора или кардиовертера-дефибриллятора.

    Порядок проведения дефибрилляции и кардиоверсии

    1. Убедитесь, что сознание у больного отсутствует. При проведении кардиоверсии с целью выключения сознания проводится кратковременная анестезия. Освободите грудную клетку от одежды.

    Внимание. Перед проведением разряда отключите кислород, если больной его получал ранее.

    2. Если есть запас времени, наладьте проведение мониторинга: ЭКГ, неинвазивное АД, SpO2.

    3. На электрод наносят слой токопроводящего геля, следя, чтобы он равномерно покрыл электрод. Или используйте в качестве прокладки марлевые салфетки, обильно смочив их 0,9%, а еще лучше – 7-10% раствором натрия хлорида. Проследите, чтобы не был нанесен на электроды, по ошибке, Эхо-гель, предназначенный для проведения ультразвуковых исследований.

    В случае использования бифазных дефибрилляторов с той же эффективностью применяют клейкие одноразовые электроды для дефибрилляторов. К тому же они, по сравнению с многоразовыми электродами, обеспечивают более стабильную ЭКГ-картинку на мониторе. В том случае, если вы пользуетесь монофазным дефибриллятором, не применяйте одноразовые электроды для дефибрилляторов, так как в этом случае эффективность дефибрилляции или кардиоверсии снижается.

    4. Расположите на грудной клетке пациента электроды в соответствии с рекомендациями и согласно маркировки дефибриллятора – электрод с надписью «Apex», или электрод красного цвета (положительный), располагают над верхушкой сердца.

    5. Включите дефибриллятор и задайте необходимую энергию.

    6. Для включения синхронизированного режима нажмите на кнопку «SYNC» или «Синхронизировано», если планируется проведение кардиоверсии. Ни в коем случае не включайте синхронизированный режим, если планируется проведении дефибрилляции. Дефибриллятор может не сработать.

    7. Нажмите на кнопку заряда. При этом электроды прижмите к телу пациента с усилием 8-10 кг. Нельзя заряжать дефибриллятор, держа электроды в воздухе. Это связано не только с безопасностью персонала, но и с особенностью работы современных дефибрилляторов некоторых фирм – они рассчитывают мощность разряда с учетом межэлектродного импеданса (полное сопротивление) конкретного пациента.

    8. Убедитесь, что никто из персонала не касается больного и кровати, на которой он лежит.

    9. Дайте команду «Разряд!» и нажмите на кнопку «разряд».

    10. Если разряд выполнен эффективно, то у пациента непроизвольно сокращаются мышцы грудной клетки.

    9. После произведенного разряда по показаниям ЭКГ-монитора оценивают, произошло ли восстановление правильно сердечного ритма. При возникновении фибрилляции желудочков, проводят немедленную дефибрилляцию. Если нарушение ритма не удается прекратить с помощью первого импульса, энергия последующих импульсов должна быть повышена, если это возможно.

    Возможные причины неэффективности дефибрилляции и кардиоверсии

    • Неправильное расположение электродов:

    Используйте другой вариант расположение электродов;

    • Гель на электродах отсутствует или его слишком мало (высокое сопротивление кожи):

    Убедитесь, что используется подходящий для этих целей гель. Повторно смажьте электроды гелем;

    • Электроды недостаточно плотно прижаты к грудной клетке:

    Прижмите электроды с усилием 8-12 кг и повторите попытку дефибрилляции;

    • Слишком низкая энергия дефибрилляции:

    Увеличьте мощность разряда и повторите попытку;

    • Недостаточное насыщение миокарда кислородом:

    Проводите сердечно-легочную реанимацию и через несколько минут повторите попытку;

    Рефрактерная фибрилляция желудочков:

    Проводите сердечно-легочную реанимацию. В/в введите 300 мг амиодарона и 10 мл 25% магния сульфата. Повторите попытку дефибрилляции разрядом максимальной мощности.

    Процедура дефибрилляции сердца

    Фибрилляция – вид аритмии, угрожающей человеку смертью. Для этого состояния характерны беспорядочные сокращения (мерцания) предсердий или желудочков. Скорость хаотичных подергиваний мышечных волокон достигает предельных цифр. Кровообращение резко нарушается, потому что сердце не может полноценно осуществлять свои насосные функции. Развивается клиническая смерть. Для спасения жизни и предотвращения подобных ситуаций существуют разные методы. Самым эффективным на сегодняшний день признана электроимпульсная терапия, или дефибрилляция сердца.

    Разновидности и суть процедуры

    Дефибрилляция сердца – это проведение электрического разряда через его камеры с целью восстановить нормальный ритм работы органа. Для осуществления манипуляций используют специальный прибор – дефибриллятор. Терапия такого рода может проводиться планово или экстренно, в зависимости от ситуации. Выполнение электроимпульсного лечения входит в компетенцию кардиолога, врача бригады скорой помощи или реаниматолога. Эти специалисты должны обладать навыками техники проведения процедуры.

    Что такое дефибриллятор? Устройство для подачи электроимпульсов может быть переносным и стационарным. Оно оснащено тремя блоками: в одном из них накапливается и преобразовывается электричество, другой представляет собой один или два электрода, третий элемент – это дефибриллятор-монитор. Различают монофазный и бифазный элетростимуляторы. Первый пускает ток в одном направлении. Принцип действия второго прибора: он использует электроэнергию переменного тока, движущегося от электрода к электроду и обратно.

    Существуют автоматические устройства, которые, в отличие от ручных, способны выявить разные нарушения ритма. Также они сами подбирают необходимую мощность разряда для каждого случая. Иногда помощь приходится оказывать вдали от больничных стен. Простота эксплуатации делает прибор доступным даже для использования людьми, не прошедшими лицензирование, то есть без специальной медицинской подготовки.

    У многих возникает закономерный вопрос: можно ли дефибриллятором запустить сердце? Лечение электричеством допускается лишь в том случае, если сохраняется хотя бы какое-то подобие сократительной деятельности. Таким образом, дефибриллятор при остановке сердца использовать не имеет смысла.

    В случае асистолии (отсутствии сокращений) необходимо приступить к проведению процедуры искусственного дыхания, чередуемой с непрямым массажем сердца. Когда самый важный орган подаст признаки жизни, можно проводить электроимпульсную терапию. Она существует в двух разновидностях: собственно дефибрилляция как мера неотложной помощи, и кардиоверсия.

    Зачем нужен электрический дефибриллятор в экстренных ситуациях? Его используют для устранения желудочковой аритмии (самое тяжелое нарушение). Такой способ сердечной стимуляции всегда предполагает неотложное проведение, потому что в этом случае возникает реальная угроза жизни. Человек во время подачи тока находится в бессознательном состоянии.

    Что такое электрическая дефибрилляция сердца, именуемая кардиоверсией? Термин тоже подразумевает нанесение разрядов тока, но их надо синхронизировать с желудочковым комплексом (QRS). Для этого во время процедуры необходимо параллельное проведение ЭКГ. Применение такого типа лечения актуально при наличии предсердного нарушения ритма. Возможны как плановые манипуляции, так и экстренные. Первый вариант проводится при обдуманном согласии пациента и под наркозом.

    Электрические импульсы наносят двумя электродами дефибриллятора, расположенными специальным образом на грудной клетке больного. При этом производится особая обработка кожных покровов и самих приспособлений.

    Есть и другой вид возвращения нормальной сократительной деятельности сердца. В грудную клетку вживляется приспособление, которое задает нужный ритм. При необходимости дефибриллятор-кардиовертер распознает и купирует приступ опасной для жизни мерцательной аритмии.

    Когда проводят дефибрилляцию

    Показания к применению электрической экстренной дефибрилляции – тяжелые желудочковые аритмии:

    • Фибрилляция (беспорядочный ускоренный ритм).
    • Трепетания (ритм ускорен, но упорядочен).
    • Тахикардия, которая не лечится консервативно.

    При этом состояние может осложняться острой сердечной недостаточностью, резкой гипотонией.

    • Сердце сокращается часто, хаотично. Проверять сердцебиения надо в области грудины, пульс, скорее всего, не будет прощупываться.
    • Человек находится без сознания. Происходит регистрация клинической смерти.

    Цель процедуры – спасти человеку жизнь, восстановить адекватную деятельность сердца, не допустить его полную остановку. Меры относятся к реанимационным, манипуляцию надо проводить как можно быстрее. С каждой минутой промедления риск биологической смерти повышается.

    Когда выбирают кардиоверсию?

    Для лечения предсердных аритмий, которые не поддаются воздействию медикаментами:

    • пароксизмы наджелудочковой тахикардии;
    • атриовентрикулярная тахикардия;
    • мерцания и трепетания предсердий.

    Плановые процедуры проводятся при частых и затяжных приступах мерцательной аритмии, а также в случае неэффективности медикаментозного лечения. Иногда практикуется чередование двух методов одновременно: лекарственной и электроимпульсной терапии.

    Экстренная кардиоверсия необходима, когда аритмия грозит перейти в фибрилляцию желудочков, сопровождается симптомами прединфарктного состояния, падения артериального давления, недостаточности сердца в острой форме.

    Целью процедуры является устранение тяжелых симптомов, повышение эффективности лечения, улучшения качества жизни пациента, неотложная помощь при развитии угрожающих состояний.

    Противопоказания

    Для проведения экстренных мероприятий пользоваться дефибриллятором можно в любой ситуации. Основное противопоказание – воздействие на нормально работающее сердце (или с незначительными, физиологическими сбоями). Главное назначение процедуры – не допустить смерти пациента. Также нецелесообразным будет воздействие током на сердце, которое уже не работает, ввиду полного отсутствия эффективности такой манипуляции.

    Осуществление кардиоверсии (плановой) имеет несколько ограничений. Не рекомендуется делать процедуру в следующих ситуациях:

    • наличие тромбов в зоне предсердий;
    • есть противопоказания для погружения в наркоз;
    • употребление сердечных гликозидов;
    • атриовентрикулярная тахикардия;

    • учащенный синусовый ритм;
    • хроническая сердечная недостаточность;
    • лихорадочное состояние инфекционной этиологии;
    • хроническая мерцательная аритмия (стаж более двух лет);
    • дистрофия или гипертрофия желудочков.

    Дефибрилляция сердца: меры предосторожности

    Процедура связана с использованием электрического тока, который требует осторожного обращения. Чтобы не навредить себе или пациенту, люди, проводящие дефибрилляцию, должны соблюдать ряд строгих рекомендаций:

    1. В момент подачи разряда нельзя дотрагиваться до больного или до поверхности, на которую его уложили. Запрещено касаться металлических деталей на электродах.
    2. Если в это время подавался кислород, этот процесс надо прервать. Электрический разряд может спровоцировать возгорание.
    3. Возле больного недопустимо большое скопление посторонних лиц. Обслуживанием приборов должны заниматься не более двух человек.
    4. После проведения дефибрилляции следует сразу же разрядить конденсатор.
    5. Нельзя допускать соприкосновения двух электродов между собой. Особенно при наличии на их поверхности специального электропроводного геля. Несоблюдение этого правила может привести к короткому замыканию.
    6. Для предотвращения ожогового ранения кожных покровов грудной клетки надо применять значительное механическое воздействие (до 8-10 кг) на установленные электроды. Это также позволит снизить сопротивление и уменьшить силу тока.
    7. Дефибриллятор не располагают на область молочной железы женщины. Запрещено устанавливать электроды также в зону имплантированного кардиостимулятора.
    8. Нельзя применять процедуру при наличии нормальной электрической активности сердца. В обратном случае могут возникнуть серьезные нарушения сократительной деятельности, вплоть до асистолии.

    Дефибрилляция сердца: показания и методика проведения

    Экстренная электростимуляция применяется, когда человек лишился сознания, и если обнаружено серьезное нарушение сердечного ритма. Алгоритм проведения:

    1. Уложить человека на ровную, горизонтально расположенную поверхность.
    2. Открыть доступ к грудной клетке, убрав лишнюю одежду.
    3. Электроды обрабатывают гелем, обладающим свойством проводить ток.
    4. Вместо геля допускается слой марли, который пропитан в растворе хлорида натрия (7-10%).
    5. Выбирается нужный уровень мощности. Производят зарядку электродов.
    6. Устанавливают их правильным образом: правый в подключичной области рядом с грудной клеткой, левый – выше верхушки сердца. Возможно иное расположение: левый электрод в пятом межреберном промежутке возле груди, правый в зоне спины под лопаткой на одном уровне с первым электродом.
    7. При наличии кардиостимулятора постановка левого электрода должна быть на расстоянии большем, чем 8 см от внутреннего устройства.
    8. Процедуру при необходимости чередуют с искусственным дыханием и непрямым массажем сердечной мышцы.
    9. После установки и заряда электродов происходит запуск тока. Проверяется результат (отображаются изменения ЭКГ или обнаруживается пульс).
    10. Отсутствие эффекта допускает нанесение повторного разряда, его мощность увеличивают.
    11. Разрешается 4-х кратно пропускать электричество, с постепенным возрастанием силы разряда. Между манипуляциями проводят медикаментозное лечение, искусственную вентиляцию легких и массаж сердца.

    Как проводится плановая кардиоверсия

    К этому типу электроимпульсной терапии пациента готовят. Схема подготовки:

    1. Записывают ЭКГ.
    2. Проводят чреспищеводное обследование (ЭхоКГ) на предмет обнаружения тромбов в сердечных камерах.
    3. Назначают лабораторное исследование крови на содержание калия.
    4. Больной должен сам принять решение и дать согласие.
    5. Когда до предполагаемой даты проведения процедуры остается 3-4 дня, отменяются сердечные гликозиды.
    6. Перед кардиоверсией надо выдержать 4-часовой перерыв без еды и питья.

    Методика проведения плановой электростимуляции включает в себя:

    1. Преоксигенацию (насыщение организма чистым кислородом).
    2. Погружение пациента в неглубокий общий наркоз.
    3. Подготовку и установку оборудования, как и при дефибрилляции.
    4. Контроль ЭКГ, артериального давления.
    5. Подачу разрядов, которые надо кардиосинхронизировать, то есть совместить с QRS-комплексом или с R-зубцом (сделать это необходимо, чтобы не вызвать аритмию желудочков).

    Возможные осложнения и риски

    При проведении плановой кардиоверсии необходимо оценить степень риска и принять правильное решение, потому что процедура чревата осложнениями.

    • Развитие мерцаний желудочков при ошибках в процессе проведения электротерапии.
    • Резкая гипотония.
    • Возникновение экстрасистол, желудочковых или предсердных.
    • Через некоторое время после кардиоверсии, увенчавшейся успехом, может развиться отек легких. Такое явление наблюдается при лечении хронических нарушений ритма.

    Дефибрилляция тоже представляет определенную опасность для пациента. Но риски не идут в расчет, когда сердце может остановиться в любой момент.

    Возможные последствия процедуры:

    • Тромбоэмболия сосудов, в том числе и легочных.
    • Ожог кожной поверхности грудной клетки.

    Эти же проблемы могут возникнуть и при кардиоверсии.

    Уровень эффективности и дальнейший прогноз

    Самый высокий уровень эффективности экстренной электростимуляции отмечается в первые три минуты развития угрожающих жизни мерцаний. Каждая последующая минута промедления будет понижать этот уровень на 15%. Критическим сроком считается 10-я минута, в это время шансы пациента на выживание почти равны нулю.

    Если быстро и грамотно были проведены все манипуляции, процент успеха при дефибрилляции довольно высок (не ниже 85%). Такое возможно в идеале, но это большая редкость. Более реальны следующие цифры: до 15% людей получается спасти вне стен больницы, около 60% возвращают к жизни, когда приступ возник в медицинском учреждении.

    Кардиоверсия отличается большей результативностью. Успех ожидает пациентов, согласившихся на лечение током, в 95 случаях из ста.

    Прибор, внедренный в грудную клетку в качестве искусственного водителя ритма, дает самый высокий эффект. Аритмия устраняется в кратчайшие сроки и без последствий в 99% всех инцидентов.

    Каков прогноз для пациентов, которые перенесли острый приступ мерцательной аритмии желудочков? Чаще всего не слишком благоприятный. Все потому, что такая патология не существует сама по себе, она всегда является следствием тяжело протекающих сердечно-сосудистых болезней: недостаточности сердца в острой форме, инфаркта миокарда с обширной зоной поражения, комбинированных пороков. Пережив успешно одну клиническую смерть при тяжелой фибрилляции желудочков, выкарабкаться также благополучно из аналогичной ситуации во второй или третий раз, возможно, уже не получится.

    Изобретение метода электрической стимуляции сердца дало шанс победить смерть многим людям. Дефибрилляция может спасти не только взрослого, но и ребенка. Кардиоверсия считается самым лучшим способом устранения тяжелой аритмии. Благодаря грамотному воздействию током происходит «перезагрузка» сердца, после чего деятельность мышечных волокон нормализуется, устанавливается правильный естественный ритм сокращений, а человек переживает ощущение второго рождения.

    Читайте также:  Амилоидоз почек: причины, симптомы, диагностика и лечение
    Оцените статью
    Добавить комментарий