Гепатоцеллюлярная карцинома – симптомы, причины, профилактика и лечение

Гепатоцеллюлярная карцинома ( Печеночно-клеточный рак )

Гепатоцеллюлярная карцинома – это первичное злокачественное поражение печени (печеночно-клеточный рак), характеризующееся быстрым прогрессированием и неблагоприятным прогнозом. Признаками данной патологии являются гепатомегалия, симптомы сдавления портальной вены и общего печеночного протока, диспепсические явления и интоксикационный синдром. Диагностика основана на данных УЗИ, КТ и МРТ печени, гистологическом подтверждении злокачественного новообразования и определении повышенного (более 400 нг/мл) уровня альфа-фетопротеина в крови. Лечение комплексное: радикальное удаление опухоли и химиотерапия.

  • Причины
  • Классификация
  • Симптомы гепатоцеллюлярной карциномы
  • Диагностика
  • Лечение гепатоцеллюлярной карциномы
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Гепатоцеллюлярная карцинома – это первичный рак печени, одно из наиболее распространенных онкологических заболеваний, частота которого продолжает неуклонно расти. Среди всех опухолей печени данная форма диагностируется в более чем 80% случаев. Заболеваемость первичным раком печени составляет 5-6 случаев на 100 тысяч населения. Сложность патологии заключается в ее стремительном прогрессировании: при некоторых формах гепатоцеллюлярной карциномы от момента появления яркой клинической картины до летального исхода проходит всего несколько месяцев. Часто регистрируются скрытые формы, когда симптомы проявляются уже при достижении образованием значительных размеров и наличии отдаленных метастазов.

Причины

Доказана непосредственная связь развития гепатоцеллюлярной карциномы с хроническими заболеваниями печени, вызванными вирусами гепатитов С, В, а также алкогольной болезнью и циррозом. В этиологии опухоли важная роль отводится несбалансированному питанию с недостаточным поступлением протеинов, повторным травмам печени, аутоиммунным заболеваниям и портальной гипертензии. Наличие у пациента диспластических узлов или аденоматозной гиперплазии печени рассматривается как предраковое состояние.

К факторам риска относят мужской пол, гемохроматоз, неалкогольную жировую болезнь печени (при ожирении), паразитарные заболевания (шистосомоз, описторхоз и другие). Существенно повышает вероятность заболеваемости раком печени влияние канцерогенных веществ (полихлорированные дифенилы, углеводородные растворители, органические пестициды, афлатоксины пищевых продуктов), табакокурение (риск значительно увеличивается при одновременном употреблении алкоголя), применение анаболических стероидов (в частности их неконтролируемое использование в спорте) и противозачаточных препаратов, действие мышьяка (употребление загрязненной этим веществом воды).

Классификация

В современной онкологии существует несколько классификаций данного заболевания. В зависимости от морфологических изменений различают узловую, массивную и диффузную гепатоцеллюлярную карциному. Согласно общепринятой классификации злокачественных новообразований (TNM) определяют характеристики первичной опухоли, наличие или отсутствие поражения регионарных лимфатических узлов и отдаленных метастазов. На основании выявленных патоморфологических изменений при гистологическом исследовании биоптата выделяют четыре степени дифференциации: высокую, среднюю, низкую степень, а также недифференцированную неоплазию.

Симптомы гепатоцеллюлярной карциномы

Клиническая картина характеризуется быстрым ухудшением общего состояния пациента, значительным похудением, прогрессирующей слабостью. В начале заболевания появляется ощущение тяжести и давления в эпигастральной области, постоянная боль в правом подреберье. При прогрессировании патологии болевой синдром усиливается вследствие растяжения капсулы печени, прорастания опухолью серозной оболочки, окружающих тканей и органов.

Характерно быстрое увеличение размеров печени, ее нижний край может находиться на уровне пупка. Гепатомегалия и пальпируемое на поверхности печени неотделяемое и подвижное вместе с ней образование относятся к постоянным признакам гепатоцеллюлярной карциномы. Поздними симптомами являются желтуха, асцит и расширение поверхностных вен живота. Причина желтухи – прорастание опухолью ворот печени и сдавление общего желчного протока. Асцит формируется вследствие нарушения кровотока в системе воротной вены или ее тромбоза. Возможны также диспепсические явления (потеря аппетита, тошнота, рвота) и повышение температуры тела.

Гепатоцеллюлярная карцинома в большинстве случаев развивается на фоне имеющегося заболевания печени. У пациентов с циррозом или вирусным гепатитом заподозрить наличие злокачественного новообразования позволяет значительное ухудшение состояния в течение короткого промежутка времени, появление болевого синдрома, прогрессирующее увеличение размеров печени, а также появление резистентных к проводимому лечению асцита и желтухи.

В зависимости от преобладающих симптомов выделяют шесть вариантов клинического течения гепатоцеллюлярной карциномы. Наиболее часто встречается гепатомегалический вариант, при котором ведущим признаком является увеличение размеров печени, значительное ее уплотнение, появление бугристости на доступных пальпации участках. Больных беспокоит боль в правом подреберье с иррадиацией в поясничную область, незначительная желтушность кожи и слизистых оболочек, повышение температуры тела.

Циррозоподобное течение отличается медленным прогрессированием без значительного увеличения размеров печени. Болевой синдром менее выражен, в большинстве случаев развивается резистентный к терапии асцит. При такой форме опухоль обычно небольших размеров, около трех сантиметров в диаметре, но, несмотря на это, образование сдавливает ветви воротной вены и значительно нарушает портальный кровоток.

Кистозный вариант по клиническим проявлениям напоминает гепатомегалический, но развивается медленнее; при проведении МРТ печени определяются округлые полостные образования. Гепатонекротический (абсцессоподобный) тип новообразования развивается при некротизировании опухолевых узлов и сопровождается значительным повышением температуры тела, признаками интоксикации, выраженной гепатомегалией и болевым синдромом.

Обтурационная форма возникает при сдавлении общего желчного протока и характеризуется ранним развитием желтухи при плавном увеличении образования. В 10% случаев гепатоцеллюлярная карцинома протекает в замаскированном варианте, когда первые проявления заболевания вызваны отдаленными метастазами, а увеличение печени, желтуха и асцит возникают в терминальной стадии.

Диагностика

При обследовании пациентов с печеночно-клеточным раком в лабораторных анализах определяется гипохромная анемия, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, резко увеличенная СОЭ. При оценке печеночных проб выявляется повышение активности щелочной фосфатазы, ГГТ. Важным диагностическим критерием является увеличение уровня альфа-фетопротеина в крови пациентов с патологией печени выше 400 нг/мл (уровень данного вещества коррелирует с размерами опухолевого образования). Анализ на альфа-фетопротеин в сочетании с УЗИ печени проводится каждые полгода для оценки течения патологии, эффективности лечения и прогноза.

УЗИ органов брюшной полости служит высокоинформативным методом, позволяет обнаружить узловые образования, предположить их злокачественный характер, оценить изменения паренхимы органа. КТ и МРТ печени назначаются врачом-онкологом для детальной визуализации образования с определением размеров, степени распространенности процесса, прорастания опухоли в систему воротной вены, печеночные протоки или соседние органы. Обязательный метод диагностики – пункционная биопсия печени с проведением гистологического исследования тканей и определением типа опухоли и степени дифференциации.

Критериями верификации диагноза гепатоцеллюлярной карциномы являются характерные гистологические признаки, совпадение результатов двух неинвазивных методов исследования (УЗИ и КТ или МРТ печени) и повышение альфа-фетопротеина более 400 нг/мл. Дифференциальная диагностика проводится с метастатическим поражением печени.

Лечение гепатоцеллюлярной карциномы

При выявлении печеночно-клеточного рака проводится комбинированное лечение, включающее радикальное хирургическое удаление опухоли и химиотерапию. Операция заключается в удалении сегмента (сегментарная резекция) или доли (лобэктомия) печени, при значительном распространении образования показана трансплантация печени. Пациентам с наличием не более чем трех очагов поражения диаметром до 3-х сантиметров проводятся чрезкожные инъекции этанола в опухолевые образования. При отсутствии внепеченочных проявлений эффективность данного метода составляет около 80%.

Удаление опухоли также может осуществляться методами термического воздействия: радиочастотной, лазериндуцированной термоабляцией, а также индуцированной высокочастотными волнами термотерапией. Кроме этого, при гепатоцеллюлярной карциноме применяется метод введения в сосуды желатиновой пены (эмболизация), при этом прекращается доступ крови к опухоли и происходит ее некротизирование.

Возможно введение через печеночную артерию непосредственно в опухоль масляного контрастного вещества, смешанного с химиотерапевтическими препаратами и обладающего способностью накапливаться клетками образования. Локальная химиотерапия обладает намного более высокой эффективностью при данной патологии, чем системная. Применяются также методы генетической иммунотерапии и угнетения онкогенов.

Прогноз и профилактика

Первичный рак печени относится к прогностически неблагоприятным заболеваниям. Прогноз определяется степенью дифференциации опухолевых клеток, вариантом течения, своевременностью выявления заболевания. Профилактика заключается в исключении действия канцерогенных веществ (в частности алкоголя, особенно у пациентов с вирусным поражением печени), проведении вакцинации против гепатита В, предупреждении инфицирования вирусом гепатита С, своевременной диагностике заболеваний печени и раннем эффективном лечении всех хронических гепатологических болезней.

Цирроз печени ‒ симптомы, признаки, лечение, причины, питание и стадии

Оглавление

  • Классификация
  • Причины возникновения
  • Первые признаки и степени цирроза у взрослых
  • Симптомы цирроза печени
  • Осложнения
  • Диагностика
  • Лечение цирроза печени
  • Питание и диета при циррозе
  • Преимущества проведения процедуры в МЕДСИ

Цирроз печени – серьезное хроническое заболевание. По статистике, в развитых странах оно является одной из шести ведущих причин смерти людей в возрасте от 35 до 60 лет. В США от него каждый год умирает около 50 000 человек. В России, где население вдвое меньше, смертность от цирроза сравнима с американскими показателями.*

Это заболевание представляет собой обширное поражение печени, при котором ткани органа гибнут и постепенно замещаются фиброзными (соединительными) волокнами. В процессе замещения структура органа радикально меняется. Нарушение нормального строения печени ведет к тому, что она уже не может выполнять свои функции. Это называют печеночной недостаточностью.

Классификация

Специалисты выделяют несколько разновидностей цирроза печени. По причинам, которые привели к развитию заболевания, можно определить следующие его варианты:

  • Вирусный – его вызывают, например, гепатит C и различные инфекции желчных путей
  • Токсический – вызванный употреблением алкоголя, некоторых медицинских препаратов, пищевых ядов и прочих веществ, оказывающих на организм токсическое воздействие
  • Врожденный – представляет собой последствия некоторых заболеваний, которыми страдали родители пациента, например, гемохроматоза или тирозиноза
  • Застойный – его происхождение связано с недостаточностью кровообращения
  • Обменно-алиментарный – развивается из-за ожирения, а также при тяжелых формах сахарного диабета

Отдельно следует упомянуть группу циррозов печени неясной этиологии. Речь идет о тех случаях, когда не удается четко определить причину возникновения болезни.

Причины возникновения

Из сказанного выше видно, что возникновение и развитие цирроза печени обусловлено множеством причин. Чаще всего люди заболевают из-за злоупотребления алкоголем. На эту причину по разным оценкам приходится от 40-50 до 70-80% случаев.*

Следующий по распространенности фактор, влияющий на возникновение и развитие цирроза, – воздействие вирусов. В большинстве случаев это гепатит C, а также гепатит B.

Помимо этого, цирроз вызывают:

  • Болезни желчных путей
  • Различные интоксикации – например, химические или лекарственные
  • Неправильное питание – в первую очередь, хронический дефицит витаминов и белков в рационе

Циррозы, вызванные наследственными заболеваниями, встречаются сравнительно редко. То же можно сказать про упоминавшуюся выше болезнь неясной этиологии, когда определить причины ее появления не удается.

Примерно у 50% больных проблемы с печенью вызваны комбинацией разных факторов. Например, врачи часто обнаруживают цирроз, вызванный одновременно неумеренным употреблением алкоголя и гепатитом B.

Основной пик заболеваемости приходится на возрастную группу старше 40 лет. Примерно 70-75% тех, кто страдает от цирроза печени, – мужчины.

Первые признаки и степени цирроза у взрослых

Первый признак того, что у человека не все в порядке с печенью – астеновегетативный синдром. При этом пациент постоянно чувствует себя усталым, хотя на это нет причин. Он ощущает слабость, становится раздражительным и резко реагирует на вполне невинные слова или поступки. У него часто болит голова.

Далее наблюдается т. н. диспептический комплекс синдромов. В его состав входят:

  • Тошнота, которая порой перерастает в рвоту
  • Отрыжка
  • Чередование поносов и запоров
  • Боли в животе, усиливающиеся при употреблении жареной, маринованной и жирной пищи, а также при употреблении алкоголя
  • Нежелание есть, вплоть до полного отсутствия аппетита в течение длительного времени
  • Тяжесть в желудке
  • Вздутие живота

Все перечисленное может свидетельствовать и о других заболеваниях. Поэтому на данной стадии далеко не всегда удается четко диагностировать цирроз печени. Более того, примерно у 20% людей, страдавших от него, определить истинную причину проблемы удается только после смерти.

По степени тяжести различают три стадии болезни

  • Начальная – симптомы либо вовсе не проявляются, либо минимальны
  • Клиническая – симптомы ярко выражены, и врач при осмотре пациента наблюдает типичную картину заболевания
  • Терминальная – обнаруживаются необратимые изменения, что ведет к смертельному исходу

Симптомы цирроза печени

Примерно у 60% пациентов симптомы цирроза печени проявляются довольно заметно. Конкретная картина во многом зависит от того, на какой стадии находится заболевание. Но есть признаки, которые встречаются особенно часто.

Начальная стадия в большинстве случаев не сопровождается биохимическими нарушениями. Но болезнь прогрессирует, и на втором этапе часто наблюдается т. н. геморрагический синдром.

Основные признаки геморрагического синдрома – это:

  • Кровотечение из десен и носа
  • У женщин – маточное кровотечение
  • Гематомы (синяки) на теле, появляющиеся по непонятным причинам
  • Желудочные и кишечные кровотечения
  • Экхимозы – точечные подкожные кровоизлияния, которые выглядят как сыпь

При этом больной все чаще чувствует слабость. Раздражительность постепенно сменяется апатией и безразличием, появляются нарушения памяти и внимания. Возможны проблемы со сном: пациент ночью страдает от бессонницы, а днем ощущает сонливость. Со временем нарушается координация движений, больной испытывает проблемы с письмом, его речь становится все менее и менее разборчивой.

При обследовании пациента врач может визуально обнаружить следующие симптомы:

  • Печень и селезенка увеличились в размерах
  • На передней стенке брюшной полости имеются расширенные вены и сосудистые звездочки
  • Кожа, слизистые оболочки и белки глаз пожелтели

Осложнения

Цирроз печени может привести к различным осложнениям. Это могут быть, например, кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода или пневмония, перитонит и прочие осложнения, вызванные инфекциями. Часто возникают следующие негативные последствия:

  • Печеночная кома – расстройство функций центральной нервной системы, которое проявляется в резком уменьшении размеров печени, усиливающейся сонливости, нарушении ориентации, замедлении мыслительных процессов и, в конечном счете, в том, что пациент впадает в ступор, а затем в коматозное состояние
  • Тромбоз в системе воротной вены – тромбы (свертки крови) препятствуют свободному кровотоку в печени, что влечет за собой смерть клеток
  • Гепаторенальный синдром – ведет к нарушению функции почек, особенно часто возникает у тех, кто страдает от острой печеночной недостаточности или алкогольного цирроза печени
  • Рак печени или гепатоцеллюлярная карцинома – образование быстро развивающейся злокачественной опухоли, которое зачастую связано с гепатитом C и гепатитом D

Цирроз печени и сам по себе является опасным заболеванием. Но при возникновении осложнений риск смертельного исхода существенно увеличивается. Так, при гепаторенальном синдроме, если не начать лечить его вовремя, смерть наступает через 10-14 суток после развития этого осложнения.

Диагностика

Специалисты рекомендуют обращаться к врачу-терапевту, как только вам покажется, что у вас имеются признаки цирроза печени. Врач направит пациента на лабораторные исследования. Когда у него на руках будут результаты анализов, он отправит больного к гастроэнтерологу либо сразу к врачу, специализирующемуся на болезнях печени – гепатологу. В некоторых случаях, например, если выявлены признаки печеночной энцефалопатии, потребуется посетить невролога. Также при постановке диагноза учитываются данные:

  • Анамнеза
  • Визуального осмотра
  • Инструментальной диагностики

Основные лабораторные исследования, которые проводятся при подозрении на цирроз печени – это:

  • Печеночный комплекс биохимических исследований – он показывает, насколько хорошо печень выполняет свои функции, и помогает выяснить, не нарушена ли ее деятельность
  • Общий анализ крови – его делают потому, что признаками цирроза может быть уменьшение числа лейкоцитов и эритроцитов, а также заметное снижение уровня гемоглобина
  • Коагулограмма – ее нужно сделать, чтобы выяснить, есть ли проблемы со свертываемостью крови
  • Анализ кала на скрытую кровь помогает выявить скрытые кровотечения в желудке и/или кишечнике
  • Серологические маркеры вирусных гепатитов используются для уточнения факторов, которые могли привести к развитию заболевания
  • Исследование на альфа-фетопротеин крови нужно провести, если есть подозрение на рак печени
  • Уровень креатинина, электролитов необходимо установить для определения почечной недостаточности

Лечение цирроза печени

Если у пациента диагностирован цирроз печени, лечение может вестись разными методами. Выбор конкретной тактики во многом определяется той стадией, на которой находится болезнь, и причинами, по которым она возникла. Также специалисты учитывают индивидуальные особенности больного. Однако вылечить уже сформировавшийся цирроз невозможно. Современная медицина позволяет лишь справиться с причинами, из-за которых он возник.

Радикальный метод лечения цирроза – трансплантация пораженного органа. К ней прибегают, если есть непосредственная угроза жизни пациента. Во всех прочих случаях используются медикаментозные методы. Как правило, пациенту при этом следует придерживаться строгой диеты, а при алкогольном циррозе нужно устранить поступление алкоголя в организм. Выбор лекарственных средств зависит от того, с какой разновидностью цирроза приходится иметь дело врачам. Например:

  • При вирусном гепатите используются противовирусные средства, в частности, пегилированные интерфероны
  • При билиарном циррозе, связанном с недостаточностью желчных кислот в кишечнике, применяют медикаменты, направленные на сужение желчевыводящих путей
  • При аутоиммунном гепатите могут помочь препараты, которые подавляют иммунитет (иммуносупрессоры)

Питание и диета при циррозе

Диета при лечении цирроза имеет чрезвычайно важное значение. Правильное питание – это и отличный вариант профилактики заболевания, и способ устранения причин, которые привели к его возникновению. Если осложнений нет, пациенту назначают полноценную высококалорийную диету. Она обязательно содержит белки, жиры и углеводы. Однако из рациона необходимо исключить все, что раздражает органы пищеварения. В первую очередь, это:

  • Алкоголь
  • Химические добавки
  • Консерванты

При циррозе нужно отказаться от употребления продуктов, которые являются:

  • Острыми
  • Кислыми
  • Пряными
  • Чересчур солеными

Диету должен назначать специалист, который учитывает:

  • Пищевые привычки пациента
  • Индивидуальную переносимость продуктов
  • Уже имеющиеся у него заболевания органов пищеварения

Рацион модифицируется, если есть какие-либо осложнения цирроза либо другие болезни.

Чтобы нормализовать процессы обмена веществ в клетках печени, врач может назначить витаминный комплекс. Что касается любых лекарственных средств, то применять их необходимо осторожно. Стоит пить только те таблетки, которые прописаны специалистами и к применению которых имеются четкие и однозначные показания.

Преимущества проведения процедуры в МЕДСИ

Лечение цирроза печени – важное направление деятельности клиники МЕДСИ. Мы используем эффективные современные методики, чтобы устранить причины, повлиявшие на возникновение этого заболевания, и сделать повседневную жизнь пациента более комфортной. В нашей клинике работает команда врачей международного уровня. Она комплексно подходит к решению каждой конкретной проблемы. Любому пациенту гарантируется индивидуальный подход: врач подбирает план обследований, который основывается на генетических факторах, факторах риска, сопутствующих патологиях, принимаемых препаратах.

Общение с врачами начинается с диагностики. Опытные специалисты, в распоряжении которых есть необходимое лабораторное оборудование, выполнят анализы и изучат их результаты. Быстрая и точная постановка диагноза обеспечивается благодаря наличию диагностического оборудования последнего поколения: магнитно-резонансного томографа, компьютерного томографа, видеоколоноскопа и т. д.

Специалисты нашей клиники используют ультрасовременные методики – хирургию быстрого пути и малоинвазивное лечение. Мы располагаем операционными, оснащенными необходимым современным оборудованием. Также у нас есть:

  • Отделение реанимации и интенсивной терапии
  • Комфортный стационар с 3-разовым питанием, круглосуточным медицинским мониторингом, одно- и двухместными палатами класса «Люкс», туалетными и душевыми комнатами

Не забывайте: цирроз – чрезвычайно опасное заболевание, и чем раньше мы приступим к лечению, тем больше вероятность того, что угрозу для организма удастся в значительной степени уменьшить. Сотрудники клиники МЕДСИ готовы ответить на ваши вопросы и предоставить необходимые консультации.

Записаться на консультацию к специалисту можно круглосуточно. Звоните нам по телефону .

* Садовникова И. И. Циррозы печени. Вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения / Приложение РМЖ «Болезни Органов Пищеварения» №2 от 04.11.2003

Гепатоцеллюлярный рак печени

Определение и статистика

Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) — первичное злокачественное новообразование печени, которое встречается преимущественно у пациентов с хроническим гепатитом или циррозом. Предполагается, что эта опухоль образуется из стволовых клеток печени, хотя это остается предметом исследования.

Читайте также:  Конский каштан — лечебные свойства, применение и рецепты

Опухоль прогрессирует локальным ростом, внутрипеченочным распространением и отдаленными метастазами.

В настоящее время ГЦК стала третьей по значимости причиной смерти от рака во всем мире — ежегодно заболевает более 500 000 человек. Заболеваемость ГЦК наиболее высока в Азии и Африке, где высокая распространенность гепатита В и гепатита С в значительной степени предрасполагает к развитию хронического заболевания печени и последующему развитию ГЦК.

Диагностика гепатоцеллюлярного рака значительно изменилась за последние несколько десятилетий. В прошлом ГЦК обычно проявлялась на поздней стадии болью в правом верхнем квадранте, потерей веса и признаками декомпенсированного заболевания печени. В настоящее время эта опухоль все чаще распознается на гораздо более ранней стадии как следствие обычного скрининга пациентов с известным циррозом или гепатитом. Исследования МРТ изображений поперечного сечения и измерения альфа-фетопротеина сыворотки (AFP) позволяют с высокой долей вероятности ставить правильный диагноз.

Ожидается, что угроза ГЦК будет нарастать в ближайшие годы. Пик заболеваемости ГЦК, ассоциированной с вирусом гепатита С (ВГС), еще не наблюдался. Существует также растущая проблема с циррозом печени, который развивается в условиях неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) или неалкогольного стеатогепатита (НАСГ).

НАСГ обычно развивается в условиях ожирения, диабета 2 типа, дислипидемии и гипертонии, и это, несомненно, будет оставаться серьезной проблемой, учитывая эпидемию ожирения, захватывающую развитые страны.

За последние 20 лет заболеваемость ГЦК увеличилась более чем в два раза— с 2,6 до 5,2 на 100 000 населения.

Только за последнее десятилетие смертность от этого заболевания также возросла с 2,8 до 4,7 на 100 000 населения.

Во всем мире заболеваемость ГЦК в развивающихся странах более чем в два раза выше, чем в развитых странах.

В 2000 году заболеваемость ГЦК у мужчин в развивающихся странах составляла 17,43 на 100 000 населения, по сравнению с 8,7 на 100 000 населения в США и Европе.

Среди женщин различия также были значительными — 6,77 против 2,86 на 100 000 населения. Наибольшая заболеваемость ГЦК отмечается в Восточной Азии: уровень заболеваемости среди мужчин составляет 35 на 100 000 человек. На втором и третьем местах —Африка и острова Тихого океана.

Показатели смертности отражают показатели заболеваемости ГЦК. В развивающихся странах смертность среди мужчин примерно в два раза выше, сем в развитых странах — 16,86 против 8,07 на 100 000 населения. В Азии и Африке показатели смертности составляют 33,5 и 23,73 на 100 000 населения соответственно.

В Европе средний возраст на момент постановки диагноза составляет 65 лет. 74% случаев приходятся на мужчин. Заболеваемость ГЦК увеличивается с возрастом, достигая максимума в 70-75 лет.

Сочетание вирусного гепатита и алкоголя значительно увеличивает риск развития цирроза и последующего ГЦК.

Группы риска

В развитых странах в группы риска исторически попадали:

  • больные алкогольным циррозом;
  • больные вирусным гепатитом B и носители HBV-инфекции;
  • больные гемохроматозом;
  • больные гепатитом C и носители HCV-инфекции.

Однако эпидемия ожирения привела к росту популяции пациентов с НАЖБП (Неалкогольная Жировая Болезнь Печени). У больных с НАЖБП заболевание может постепенно прогрессировать до фиброза, цирроза и затем до ГЦК. Ожидается, что именно эти пациенты будут основой будущей эпидемии ГЦК в развитых странах.

В развивающихся странах вирусный гепатит (прежде всего гепатит B) продолжает представлять основной риск развития ГЦК. Влияние вакцинации против гепатита В на возможную частоту ГЦК еще предстоит определить. Однако, результаты вакцинации новорожденных уже обнадеживают.

Временные тенденции позволяют предположить, что эпидемия ГЦК, вероятно, будет продолжаться, отражая источник эндемичного среди населения вирусного гепатита. Задержка между инфекцией HCV и развитием ГЦК может достигать 30-40 лет, что приводит к убеждению, что эпидемия ГЦК вряд ли начнет уменьшаться до 2015-19 гг.

В целом, по разным оценкам, 1,5% населения западной Европы инфицированы ВГС, из которых у 20-30% может развиться цирроз печени. Среди пациентов с циррозом заболеваемость ГЦК составляет 1-6%. Этот риск усугубляется одновременным злоупотреблением алкоголем, что увеличивает риск цирроза и ГЦК у пациентов с вирусным гепатитом.

Другие тенденции, способствующие развитию эпидемии, включают старение населения, ожирение и, возможно, повышение выживаемости пациентов с циррозом печени, благодаря лучшему лечению асцита и портальной гипертензии.

Классификация

Международная Консенсусная Группа по Гепатоцеллюлярной Карциноме и ВОЗ предлагают следующую классификацию:

а: хорошо дифференцированная;

б: маленький размер ( ► Прогрессирующая ГЦК:

б: небольшой размер ( Фиброламеллярная гепатоцеллюлярная карцинома в современной классификации относится к самостоятельному виду опухоли.

Стадии

Стадионная система опухоли, узла и метастазов (TNM), хотя и является широко распространенной, действительно полезна только для пациентов, которые подвергаются хирургической резекции. Это небольшое меньшинство пациентов. Поскольку у большинства пациентов есть неоперабельное заболевание, и прогноз на самом деле больше зависит от состояния печени, чем от размера опухоли.

В настоящее время, пожалуй, наиболее широко распространенными и воспроизводимыми из таких систем стадирования являются система оценки рака печени в Барселоне (BCLC) и система подсчета рака Итальянской программы (CLIP). CLIP назначает кумулятивный прогностический балл в диапазоне от 0 до 6 на основании класса Чайлд-Пью, морфологии опухоли, уровня альфа-фетопротеина и тромбоза воротной вены, который может предсказать среднее время выживания.

Система BCLC включает алгоритм лечения, который помогает принимать индивидуальные решения о пациенте. Обе системы имеют сильных сторонников, и каждая из них была подтверждена в нескольких группах населения.

Критерии стадии TNM для гепатоцеллюлярной карциномы

  • T1 – Солитарная опухоль без сосудистой инвазии
  • Т2 – одиночная опухоль с сосудистой инвазией или множественными опухолями не более 5 см
  • T3 – множественные опухоли более 5 см или опухоль, вовлекающая главную ветвь воротной или печеночной вены
  • Т4 – Опухоли (опухоли) с прямой инвазией в соседние органы, кроме желчного пузыря, или с перфорацией висцеральной брюшины
  • N0 – нет узлового участия
  • N1 – Региональная узловая вовлеченность
  • M0 – нет отдаленных метастазов
  • М1 – наличие метастазов за пределы печени

Клинико-анатомическая стадия:

  • Стадия 1 = T1 + N0 + M0
  • Стадия 2 = T2 + N0 + M0
  • Стадия 3A = T3 + N0 + M0
  • Стадия 3B = T4 + N0 + M0
  • Стадия I3C = TX + N1 + M0
  • Стадия 4 = TX + NX + M1

Система подсчета очков CLIP

Оценка 0-2 присваивается для каждой из 4 функций, перечисленных ниже; совокупный балл от 0 до 6 является баллом CLIP.

  • Класс А = 0
  • Класс B = 1
  • Класс С = 2
  • Унодулярное и расширение менее 50% = 0
  • Мультодулярное и расширение менее 50% = 1
  • Массив и растяжение более 50% = 2
  • Менее 400 = 0
  • Больше чем 400 = 1

Тромбоз воротной вены:

  • Отсутствует = 0
  • Настоящее время = 1

Расчетная выживаемость на основе оценки CLIP

Пациенты с общей оценкой CLIP 0 имеют предполагаемую выживаемость 31 месяц; те с оценкой 1, около 27 месяцев; оценка 2, 13 месяцев; оценка 3, 8 месяцев; и баллы 4-6, примерно 2 месяца.

Система BCLC

Она расслаивает пациентов с ГЦК в зависимости от размера опухоли, степени ее функции и состояния. Считается, что система стадирования BCLC лучше, чем другие системы стадирования, подходит для определения прогноза, учитывая функцию печени.

Система постановки рака печени Barcelona-Clinic

Одиночный, АФП не подходит для скрининга при активном гепатите из-за высокого уровня ложноположительных результатов!

Дезамма-карбокси-протромбин (ДЦП) был изучен в качестве биомаркера для ранней диагностики гепатоцеллюлярной карциномы. Обнаружено, что чувствительность и специфичность DCP во время диагностики гепатоцеллюлярной карциномы составляли 74% и 86%, соответственно, при отсечении 40 MAU/мл и 43% и 100%, соответственно, при отсечении 150 MAU/мл. За двенадцать месяцев до постановки диагноза чувствительность и специфичность при пороге 40 MAU/мл составили 43% и 94%.

Функциональное состояние печени и степень цирроза определяется данными следующих анализов:

  • общий билирубин;
  • аспартатаминотрансфераза (АСТ);
  • щелочная фосфатаза;
  • альбумин;
  • протромбиновое время.

Методы медицинской визуализации

Наиболее простой вариант — УЗИ. Но область его использования ограничена. Это метод бессилен при мелкоузловых и диффузных карциномах. При этом он (в варианте допплерографии) может быть успешно использован для определения степени закупорки воротной вены.

Практически всю необходимую диагностическую информацию можно получить при МРТ сканировании. Это метод хорошо показывает структуру тканей печени и позволяет выявлять мелкие опухолевые образования на самых ранних стадиях.

Биопсия

Этот метод служит для окончательно подтверждения диагноза ГЦК и для определения ее типа.

Лечение

Хирургическое лечение и Трансплантация

При соответствии пациента миланским критериям хирургическое лечение рекомендуется проводить путем трансплантации печени.

Резекция печени становится операцией выбора для пациентов с опухолями менее 5 см при отсутствии цирроза печени. Эти пациенты часто могут переносить резекцию до 50% от общего объема печени. Резекция более чем двух сегментов противопоказана пациентам с циррозом печени класса B или C. Тем не менее, среди пациентов, которые подвергаются успешной резекции, возможна длительная выживаемость с 5-летней выживаемостью, достигающей 74% у пациентов без значительной декомпенсации.

После резекции печени у 75% пациентов в течение 5 лет развивается внутрипеченочный рецидив.

Местная абляционная терапия за рубежом сегодня ограничена радиочастотной абляцией (RFA). Остальные методы, как показала практика, малоэффективны. Область применения RFA — опухоли менее 4 см в диаметре и паллиативная помощь.

Метод химиоэмболизации (перекрытие внутрипеченочной артерии желатиновой пеной) ранее широко применявшийся в лечении небольших опухолей, сегодня также в большей степени используется при паллиативных вмешательствах.

Лучевая терапия

Сегодня в Европе при разных видах ГЦК используются в основном две технологии радиолучевой терапии.

  1. Брахитерапия по технологии TheraSphere использует стеклянные шарики размером от 20 до 40 мкм с радиоактивным иттрием, которые доставляются в опухоль по сосудистому руслу. Затем лучевая терапия проводится в течение 10-12 дней с общей дозой около 150 Гр. Максимально допустимое расстояние составляет 1 см.
  2. Стереотаксическая компьютерная радиохирургия по методике CyberKnife применяется в качестве паллиативного лечения для уменьшения размера опухоли при невозможности хирургической резекции.

Таргетная терапия

Сорафениб, многоцелевой оральный ингибитор киназы, показал способность продлевать жизнь у пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой.

Этот агент, который нацелен на различные пути, в том числе кодируемые VEGFR, PDGFR, KIT, FLT-3 и RET, сравнивался с плацебо в исследовании 602 пациентов. Медиана выживаемости была значительно увеличена до 10,7 с 7,9 месяцев, а время до прогрессирования составило 5,5 месяцев по сравнению с 2,8 месяцами в группе плацебо.

Регорафениб (Стиварга) и Кабозантиниб (Кабометикс) ингибиторы множества тирозинкиназ, включая RET, MET и VEGFR-2. Они показали хорошую лечебную активность у пациентов с низким уровнем ответа на сорафениб.

Также проходит клинические исследования ингибитора mTOR сиролимуса, который может быть полезен при лечении как холангиоцеллюлярной карциномы, так и гепатоцеллюлярной карциномы.

Иммунотерапия

Доказано, что иммунные ингибиторы контрольной точки приводят к длительному сокращению опухоли, что приводит к значительным преимуществам общей выживаемости по сравнению со стандартной терапией при некоторых типах рака. Блокирование сигнального пути PD-1/(PD-L1, PD-L2)показала многообещающие результаты у пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой.

Ниволумаб (Opdivo) показывает хорошие результаты в лечении гепатоцеллюлярной карциномы, в том числе у пациентов, которые ранее получали сорафениб. Общий подтвержденный процент ответов составил 14,3% (95% ДИ: 9,2, 20,8), с 3 полными ответами и 19 частичными ответами. Продолжительность ответа колебалась от 3,2 до 38,2+ месяцев; 91% респондентов имели ответы продолжительностью 6 месяцев или более, а 55% ответили продолжительностью 12 месяцев или более.

Пембролизумаб (Кейтруда) — еще один ингибитор PD-1, который используется за рубежом для лечения ГЦК у пациентов получавших ранее лечение сорафенибом.

Особенности течение и лечения заболевания у отдельных групп пациентов

У детей ГЦК диагностируется крайне редко. При этом состав факторов риска педиатрической гепатоцеллюлярной аденокарциномы отличается от перечня взрослых

Факторы риска для детей и подростков включают в себя

  • гепатиты В или С;
  • дефицит альфа-1-антитрипсина;
  • наследственную тирозинемию;
  • болезнь Гоше;
  • врожденную атрезию желчных протоков;
  • дефекты цикла мочевины;
  • тяжелую перегрузку железом с талассемией или серповидноклеточной анемией.

В качестве приоритетного метода лечения всегда рассматривается трансплантация печени. При невозможности ее проведения используются другие варианты.

У беременных и кормящих при постановке диагноза гепатоцеллюлярного рака следует, при разработке схемы лечения учитывать потенциальную опасность проводимой терапии для плода или ребенка.

У пациентов старше 75 лет стратегия лечения должна быть сконцентрирована на методах с минимальными травмирующими и побочными эффектами. Предпочтение за рубежом для таких пациентов отдается паллиативной абляции и биологической терапии (таргетные препараты и моноклональные антитела).

Лечение гепатоцеллюлярного рака в Бельгии

В Бельгии, при таком заболевании как гепатоцеллюлярный рак печени, лечение проводится на междисциплинарной основе.

Пациента совместно наблюдают гепатологи, трансплантологи и гепатобилиарные хирурги, медицинские онкологи, интервенционные радиологи и специалисты по паллиативной помощи.

Это крайне важно для обеспечения своевременного направления пациентов на трансплантацию при соответствии их опухоли миланским критериям.

Трансплантация печени считается в среде бельгийских онкологов лучшим вариантом для пациентов с ГЦК. Но поскольку массовое, и тем более срочное проведение трансплантации невозможно, в Бельгии также используют и другие методы лечения:

  • хирургическая резекция опухоли с эндоскопическим доступом;
  • радиочастотная абляция (с паллиативными целями);
  • системная биологическая терапия.

Начинают системную терапию системную терапию сорафенибом. В случае неудачи сорафениба,терапия в Бельгии может быть продолжена с использованием регорафениба, ниволумаба, ленватиниба, пембролизумаба, кабозантиниба или рамуцирумаба.

Три отличия лечения ГЦК в Бельгии от лечения в России

  1. В Бельгии можно провести ортотопическую трансплантацию печени в гораздо более короткие сроки за счет лучшей доступности донорских органов.
  2. В Бельгии системная терапия в некоторых случаях будет более эффективной за счет доступности новых перспективных препаратов, которые еще не используются в России —ленватиниба, кабозатиниба, рамуцирумаба и др.
  3. В Бельгии существенно лучше поставлена система паллиативного лечения. Используемые в этой стране методики и подходы позволяют сохранять достойное качество жизни даже на продвинутых стадиях заболевания.

Трансплантация/пересадка печени

По сравнению с резекцией по поводу ГЦК, ортотопическая трансплантация печени (OLT) предлагает несколько потенциальных преимуществ:

  • исключает возможность локального рецидива на краю резекции
  • удаляет цирротическую печень, которая явно предрасположена к образованию опухоли.
  • устраняет опасения относительно способности остатка печени после резекции обеспечивать достаточный объем печени.

Современный подход к пациентам с ГЦК определяют миланские критерии возможности трансплантации, которые были разработаны в 1996 г. проф. Маццаферо.

По опыту исследователей из Милана, пациенты с установленным циррозом печени и одной опухолью, диаметром не более 5 см или тремя ГЦК размером не более 3 см имели общую выживаемость в течение 4 лет 85%. Свободный коэффициент выживаемости 92%.

Для сравнения, у пациентов с большой опухолевой нагрузкой выживаемость в течение 4 лет составляла 50%. После этого сообщения OLT был выбран в качестве терапии выбора для пациентов со значительным циррозом печени и ограниченной опухолевой нагрузкой.

Эти результаты были впоследствии дублированы несколькими другими центрами трансплантации

Современные представления о гепатоцеллюлярной карциноме (лекция)

Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) — пятая по частоте опухоль среди мужчин и восьмая — среди женщин. ГЦК преимущественно встречается в регионах с высоким распространением хронических гепатотропных вирусных инфекций. Ежегодно в мире регистрируется от 0,5 до 1 млн. новых случаев ГЦК, причем первичный рак печени является третьей по частоте причиной смерти среди всех опухолевых заболеваний человека.

Эпидемиология

За последние несколько десятилетий произошли изменения в географии ГЦК. Так, в Азии — высоко эндемичном по НВУ-инфекции регионе — после введения во многих странах вакцинации против гепатита. В отмечено резкое снижение частоты первичного рака печени. В тоже время, в странах Западной Европы и в США за последние два десятилетия частота ГЦК
увеличилась в 1,5-2 раза (составляя в настоящее время 5 случаев на 100000 населения) и по прогнозам к 2010 г. опередит рак легкого как причину смерти среди всех опухолевых заболеваний, выйдя на второе место.

Рост частоты ГЦК в этих регионах обусловлен широким и быстрым распространением НСV-инфекции, поскольку известно, что ГЦК — наиболее частое осложнение и причина смерти больных циррозом печени (ЦП) в исходе хронического гепатита С (ХГС). В Японии, где распространение НСV-инфекции началось значительно раньше (после окончания второй мировой войны), уровень заболеваемости ГЦК еще 10 лет назад вышел на максимально высокие показатели среди всех регионов мира. Причиной значительного роста частоты ГЦК в настоящее время также является увеличение продолжительности жизни населения земного шара, что приводит к большей частоте развития ЦП в исходе ХГС и, следовательно ГПК. Кроме
того, к значительной степени улучшились современные возможности диагностики ГЦК в связи с разработкой высокочувствительных визуализирующих методов исследования.

Факторы риска

Лидирующим этиологическим фактором ГЦК являются гепатотропные вирусные инфекции.

При НВV-инфекции риск развития ГЦК возрастает с возрастом, он более высок у мужчин, коррелирует с тяжестью заболевания печени, а также напрямую связан с такими кофакторами канцерогенеза, как экспозиция афлатоксина и коинфекция с НСV. Факторами риска развития первичного рака печени при инфицировании НВV являются наличие НВеАg, и значительная вирусная нагрузка. Безусловно, риск формирования рака печени возрастает на стадии ЦП. Так, ежегодный риск развития ГЦК у неактивных носителей НВкАg составляет 0,26-0,6%, повышаясь до 2-3% на стадии ЦП. Важно, что при НВV-инфекции возможно развитие ГЦК без ЦП.

Вторым по частоте во всем мире и первым в странах Западной Европы, США и Японии этиологическим фактором ГЦК является НСV-инфекция. Естественная эволюция заболевания при отсутствии или мягком фиброзе подразумевает формирование ЦП у 1/3 больных в течение 15-20 лет, в то время как развитие ЦП при наличии выраженного фиброза печени наблюдается у большинства больных в течение 5-10 лет. ГЦК при НСV-инфекции в подавляющем числе наблюдений формируется на фоне ЦП с частотой 1-4% в год, а за 5 лет наблюдения 13% больных формирование первичного рака печени. В группе больных ЦП в исходе ХГС с развитием ГЦК ежегодная смертность достигает 31,5% .

Третьей по частоте причиной ГЦК является алкогольная болезнь печени. Так, в США 15% всех ГЦК развивается у лиц, регулярно и длительно злоупотребляющих алкоголем, однако хорошо известно, что в высоком проценте случаев эти лица также инфицированы НСV . Риск развития ГЦК в значительной степени возрастает при употреблении алкоголя >80 г/день на протяжении 10 лет.

Ряд хронических заболеваний печени относится к предраковым состояниям. Так, частота развития ГЦК у больных с нелеченным наследственным гемохроматозом составляет 15-20%, а в целом риск смерти от первичного рака печени достигает 45% . Высок риск развития рака
печени и при наследственном дефиците антитрипсина.

Риск развития ГЦК высок при ЦП любой этиологии, особенно значимо отличаясь от популяционной частоты при первичном билиарном циррозе и аутоиммунном гепатите.

В настоящее время не вызывает сомнения, что сахарный диабет и ожирение, особенно если они сочетаются с НВV- или НСV-инфекциями или алкогольной болезнью печени, относятся к факторам риска формирования ГЦК.

Читайте также:  Диета при песке в почках для женщины: рекомендации диетологов

Патогенез и патологическая анатомия

Активное воспаление с оксидантным повреждением является ключевым звеном генетических изменений, лежащих в основе формирования ГЦК даже в случае развития опухоли без фонового ЦП. Морфологическое исследование печени при ГЦК в отсутствие ЦП нередко выявляет перипортальное воспаление и лобулярные некрозы, стеатоз, сидероз печени . Это свидетельствует о том, что в генезе ГЦК важна не только степень фиброза (собственно ЦП), но и выраженность воспаления, хотя ведущим механизмом являются хромосомные повреждения в рамках вирусной инфекции, тем более что интеграция НВV в геном хозяина обеспечивает прямой канцерогенез. Единственный вариант развития ГЦК на фоне абсолютно интактной паренхимы печени — экспозиция афлатоксина, вызывающего мутацию кодона 249 (С-Т) гена р53 — гена, разнообразные мутации которого выявляются при различных опухолях
человеческого организма. В то же время мутации указанного гена встречаются в рамках различных заболеваний печени, прежде всего, вирусного характера. Так, при НВV-инфекции экспрессия гена р53 регулируется вирусным Х-геном, что является одним из механизмов
канцерогенеза при вирусных инфекциях.

Образование ГЦК является результатом кумуляции генетических дефектов различного происхождения как в зрелых гепатоцитах, так и в стволовых клетках. Исходно формируются очаги слабо выраженной дисплазии, постепенно трансформирующиеся в дисплазию высокой степени, 30% из которых, в свою очередь, в течение 5 лет эволюционируют в ГЦК. Как
очаги дисплазии, так и ранние стадии ГЦК (до 2 см в диаметре) характеризуются высокой степенью дифференцированности опухолевых гепатоцитов. Далее с ростом опухолевого очага начинаются активные процессы неоангиогенеза, что сопровождается снижением уровня дифференцированности опухолевых клеток и приобретением опухолью классических черт злокачественности — сосудистой инвазии и способности к метастазированию, при этом ГЦК может быть представлена солитарным образованием или множественными узлами различного размера, реже встречается инфильтративный вариант опухоли.

Среднее время удвоения массы ГЦК составляет 93,5 дней, что отражает медленный опухолевый рост, в связи с чем среднее время от момента возникновения ГЦК до момента ее диагностики в среднем составляет 3 года.

Клиническая картина

ГЦК чаше развивается в возрасте 50-70 лет с преимущественным поражением мужчин, однако в последнее десятилетие отмечается значительное “омоложение” ГЦК, что обусловлено, в первую очередь, распространением НСV-инфекции среди молодых людей.

ГЦК может иметь различные варианты клинического дебюта. К более редкому варианту клинической манифестации, встречающегося в основном в Африке, относится пальпируемое образование каменистой плотности в области правого подреберья на фоне бессимптомного течения или реже на фоне неспецифических симптомов (слабость, тошнота, похудание). Это типично для ГЦК, возникающей на фоне неизмененной ткани печени, что позволяет опухоли достигать гигантских размеров, прежде чем появится клиническая симптоматика. В отсутствие лечения механизм танатогенеза непосредственно связан с прогрессированием опухолевого процесса (раковая кахексия, формирование отдаленных метастазов).

Второй вариант, являющийся доминирующим в странах Западной Европы, в США и в Японии, характеризуется формированием ГЦК на фоне ЦП, что, в свою очередь, приводит к явлениям декомпенсации последнего (печеночная энцефалопатия, отечно-асцитический и геморрагический синдромы, желтуха, портальная гипертензия с кровотечениями из варикозно-расширенных вен пищевода). Нередким осложнением в такой ситуации становится тромбоз
портальной вены, выступающий в качестве отрицательного прогностического признака. При естественном течении заболевания основная масса таких больных погибают от прогрессирующей декомпенсации ЦП еще до развития значительных размеров опухоли.

Как в первом, так и во втором случае возможно развитие осложнений, непосредственно связанных с опухолевой экспансией. Так, возможны боли в области правого подреберья, которые, как правило, обусловлены опухолевой инвазией капсулы печени, внутриопухолевым кровоизлиянием или некротическим изменениями. Иногда возникает опухолевая компрессия
желчевыводящих путей с механической желтухой и бактериальным холангитом.

Проявления портальной гипертензии могут усугубляться инвазией опухоли в портальную или печеночные вены. Редко при поверхностном расположении ГЦК возможен разрыв опухолевого узла с развитием внутрибрюшного кровотечения. Наконец, ГЦК, метастазируя гематогенным и лимфогенным путями, может проявляться отдаленными метастазами в легких, костях, а также париетальной брюшине.

В клинической картине ГЦК могут присутствовать паранеопластические проявления, такие как гиперкальциемия, гипогликемия, гиперхолестеринемия, феминизация облика, полицитемия, тромбофлебиты, диарея, кожная сыпь, дерматомиозит. Паранеопластические проявление
гораздо чаще наблюдаются у больных ГЦК с фоновым ЦП.

Лабораторная диагностика

Рутинные лабораторные тесты не имеют типичных в пользу ГЦК изменений, за исключением значительного роста уровня ГГТ, нередко в сочетании с ЩФ. Важнейшим диагностическим признаком ГЦК является повышение сывороточной концентрации а-фетопротеина — белка, продуцируемого в больших количествах в фетальной печени с последующим быстрым и резким снижением после рождения. Однако у 50% больных ГЦК не отмечается повышения уровня а-фетопротеина (норма 400 нг/мл). Помимо диагностического, уровень а-фетопротеина >400 нг/мл является отрицательным прогностическим признаком, коррелируя со стадией заболевания.

Разработка новых направлений лабораторной диагностики ГЦК связана с низкой чувствительностью а-фетопротеина и необходимостью максимально ранней диагностики данного заболевания с целью оказания своевременной медицинской помощи.

Визуализирующие методы

Ультразвуковое исследование (УЗИ) является наиболее доступным визуализирующим методом обследования с целью выявления очагового поражения печени. Наиболее часто по данным УЗИ ГЦК размерами 2 см с характерными ультразвуковыми признаками диагноз ГЦК, как правило, не вызывает сомнения. При очаговых изменениях в печени диаметром

Гепатоцеллюлярная карцинома – симптомы, причины, профилактика и лечение

Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) является наиболее частым вариантом злокачественной опухоли печени. По данным Всемирной Организации Здравоохранения в 2012 г. было зарегистрировано 782000 случаев заболевания ГЦК, 83 % из которых пришлось на менее развитые страны. Наиболее высокие показатели заболеваемости (более 15 на 100000 населения) наблюдались в странах Восточной Азии и южного полушария Африки, наиболее низкие (менее 5 на 100000) – в странах Северной Европы [1]. В Российской Федерации распространенность первичных злокачественных опухолей печени (С22 МКБ-10) достигла в 2017 г. 5,6 на 100000 населения. Удельный вес больных с IV стадией новообразований печени от количества больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования составил 58 %, что определило показатели летальности в течение года с момента установления диагноза – 69,7 %. Наиболее высокие показатели летальности были зарегистрированы в Магаданской области (88,9 %), Томской области (73,5 %) и Республике Хакасия (65,7 %) [2]. В этой связи актуальной задачей является выяснение факторов риска развития ГЦК.

Цель работы: анализ данных литературы о факторах риска и причинах развития гепатоцеллюлярной карциномы.

Основным фактором риска развития первичного рака печени, включая ГЦК, является цирроз печени [3]. Развитие ГЦК на фоне цирроза печени представляет собой многоступенчатый процесс в виде прогрессирования тканевого и клеточного атипизма гепатоцитов, а также изменений васкуляризации новообразованных диспластических узелков [4].

Наличие цирроза печени повышает риск развития ГЦК более чем в 30 раз и внутрипеченочной холангиокарциномы в 10–20 раз по сравнению с пациентами, не имеющими цирроза [5]. Именно поэтому порядка 80–90 % больных с ГЦК страдают циррозом печени [3]. Такой высокий риск развития первичного рака печени обусловлен тем, что цирроз является конечным этапом прогрессирования большого ряда поражений и заболеваний печени. При этом следует учитывать, что у большой части больных цирроз печени носит компенсированный характер и соответственно протекает бессимптомно. В таких случаях появление симптомов и, соответственно, диагностика заболевания происходит либо при наступлении фазы декомпенсации цирроза печени, либо при появлении признаков новообразования. Более 20 % наблюдений ГЦК диагностируется одновременно с циррозом печени. Важно помнить, что наличие цирроза является одним из состояний, определяющих клиническую стадию ГЦК [6].

Наиболее частыми этиологическими факторами развития ГЦР во всем мире считаются вирусы гепатита В (HBV) и С (HCV), которые выявляются в 40–50 % от всех наблюдений. В США, по данным [7], 45–55 % новых случаев ГЦК связаны с HCV, 10–15 % – с HBV, 5 % – с коинфицированием HCV и HCV и только в 30–35 % вирусы гепатита B и C не определяются. В другом исследовании, основанном на анализе 10708 больных, проживающих в США и у которых с 2001 по 2011 г. была диагностирована ГЦК, вирусы HBV и HCV определялись примерно в 25 % наблюдений ГЦК [8]. Тем не менее вирусы HBV и HCV расцениваются в качестве основных факторов риска развития цирроза печени, имеющегося у 80–90 % больных c ГЦК [9].

Согласно данным мировой статистики наиболее распространенным фактором риска развития ГЦК является HBV, на долю которого приходится примерно половина всех наблюдений первичного рака печени. Именно поэтому максимальные значения показателя заболеваемости ГЦК зарегистрированы в странах Восточной Азии (Северной и Южной Корее, Китае и Вьетнаме) и южного полушария Африки, где высокая инфицированность HBV. Действительно, у пациентов, инфицированных HBV, риск развития ГЦК повышен в 15–20 раз по сравнению с неинфицированными. Более того, серологические маркеры вирусного гепатита B (HBsAG и/или HBcAg) выявляются у 80–90 % больных с карциномой печени даже в регионах, характеризующихся низкими показателями заболеваемости первичными опухолями печени. При этом только генотипы C, D и, возможно, B вируса гепатита B связаны с высокой частотой развития ГЦК. Подавляющее большинство (70–90 %) случаев HBV-ассоциированной ГЦК возникает после развития цирроза печени [9]. Показатели заболеваемости ГЦК среди инфицированных HBV больных с циррозом печени значимо выше по сравнению с инфицированными пациентами без цирроза: 3,16 против 0,1 на 100 человек в год [5].

Примечательно, что заболеваемость ГЦК пациентов неактивных вирусоносителей HBV, хронических вирусоносителей без цирроза и хронических носителей с компенсированным циррозом печени в США составляет 0,02, 0,3 и 2,2 на 100 человек в год.

У пациентов же, инфицированных только HCV, риск развития цирроза печени повышен на 15–35 %, при этом период его формирования составляет 25–30 лет [3]. В то же время риск развития ГЦК у инфицированных HCV повышен примерно в 17 раз [10]. В случае развития цирроза, обусловленного HBC инфекцией, риск развития ГЦК повышается на 1–4 % в год [9]. Хотя имеются описания наблюдений развития ГЦК у HCV инфицированных пациентов и в отсутствии цирроза печени.

Как и в случаях HBV инфекции риск развития ГЦК у инфицированных HCV зависит от ряда дополнительных условий, в частности расы, злоупотребления алкоголем, наличия диабета и вторичной вирусной инфекции (HBV или HIV) [11]. Имеются указания зависимости и от генотипа HCV: генотип 1b ассоциирован с повышением риска ГЦК на 78 % по сравнению с другими генотипами и на 60 % среди больных с циррозом печени. В то же время генотип 3 HCV считается наиболее тяжелым для элиминации из организма и связанным с высоким риском развития цирроза [12].

Особого внимания заслуживает тот факт, что пациенты с сочетанной HBV и HCV инфекцией имеют в 2–6 раз более высокий риск развития ГЦК по сравнению с лицами, инфицированными только HBV или HCV. При этом риск развития ГЦК у инфицированных HBV увеличивается, если инфицирование произошло в молодом возрасте или речь идет о пожилом больном с хронической инфекцией, при употреблении крепкого алкоголя или курении [9]. В основе такого сочетанного действия лежит аддитивный (суммарный) и мультипликативный (умножаемый) эффект HBV и HCV на клетки печени. К положительным моментам следует отнести защитный эффект противовирусных препаратов для лечения HBV: применение ламивудина приводит к снижению в 2 раза развития ГЦК [13].

Другие виды цирроза также повышают риск развития ГЦК. Так, в результате популяционного когортного исследования 1847 шведских больных с наследственным гемохроматозом и 5973 их родственников первой линии у 62 пациентов отмечалось развитие ГЦК со стандартизированным коэффициентом заболеваемости 21 (95 % доверительный интервал 16–22). Более высокий риск зарегистрирован для мужчин по сравнению с женщинами, при этом практически отсутствовал риск развития злокачественных опухолей других органов (стандартизированный коэффициент заболеваемости 1,2; 95 % доверительный интервал 1,0–1,4) [14].

В литературе имеются указания, что первичный билиарный цирроз печени также является фактором риска развития ГЦК: при 3-летнем наблюдении за 273 больными с первичным билиарным циррозом заболеваемость ГЦК составила 5,9 % [14]. У больных с циррозом печени, обусловленным дефицитом альфа-1-антитрипсина, показатель заболеваемости составил 0,9 % в год после 5,2 лет наблюдения [15].

В этой связи динамическое наблюдение за больными, страдающими циррозом печени, включающее в себя определение онкомаркеров в сыворотке крови и неинвазивное исследование ткани печени, считается одним из эффективных путей профилактики развития опухолей печени. При этом актуальной задачей ультразвуковой и лучевой диагностики является разработка дифференциально-диагностических критериев ГЦК как на фоне цирроза печени, так и при его отсутствии [16, 17].

Говоря о циррозах печени, следует остановиться на так называемой неалкогольной жировой болезни печени. Развитие последней ассоциировано с метаболическими расстройствами у лиц, не злоупотребляющих алкоголем, и характеризуется прогрессированием стеатоза через стеатогепатит в цирроз печени [18]. По данным метаанализа, проведенного Z.M. K.A. Younossi с соавт. [19], неалкогольная жировая болезнь печени выявляется почти у трети мирового населения. В США в период с 2004 г. по 2009 год было зарегистрировано 4929 больных с ГЦК. Из них в 14,9 % наблюдений отмечалась связь с неалкогольной жировой болезнью печени, вследствие чего в 2004–2009 гг. ежегодный прирост ГЦК, связанной с неалкогольной жировой болезнью печени, составил 9 % [20].

В результате сравнительного анализа 315 больных с циррозом печени, обусловленным инфекцией HCV, и 195 пациентов с циррозом, развившимся в исходе неалкогольной жировой болезни печени, было установлено, что частота развития ГЦК составила 4,0 и 2,6 % в первом и втором случае соответственно [21]. Японские исследователи показали, что риск развития ГЦК у больных с неалкогольной жировой болезнью печени с наличием фиброза в 25 раз выше по сравнению с наблюдениями без фиброза печени [22]. По мнению большинства исследователей, к факторам риска развития ГЦК следует относить только неалкогольную жировую болезнь печени с наличием цирроза. Тем не менее ГЦК встречается и у больных с неалкогольной жировой болезнью печени без сформированного цирроза, хотя и менее чем в 1 % наблюдений. Примечательно, что в США неалкогольный стеатогепатит выходит на второе место по частоте среди показаний для проведения трансплантации печени при ГЦК [20].

В этой связи заслуживают внимания выводы R.B. W.R. Perumpail с соавт. [23], сделанные на основании обследований 6991 больного в возрасте старше 68 лет с ГЦК. Авторы установили, что устранение сахарного диабета и ожирения, являющихся основными патологиями, ассоциированными с неалкогольной жировой болезнью печени, приведет к снижению заболеваемости ГЦК на 40 %, что намного больше, если устранить другие причины, включая инфицирование HCV.

Злоупотребление алкоголем также относится к факторам, повышающим риск развития ГЦК [24]. В соответствии с заключением Международного агентства по изучению рака (International Agency for Cancer Research), этанол и ацетальдегид считаются канцерогенами группы 1 для человека. Хотя риск развития ГЦК у лиц, злоупотребляющих алкоголем (1,5–3), ниже по сравнению с больными вирусными гепатитами (15–25), тем не менее от 13 % до 23 % наблюдений ГЦК связаны с алкоголем [8]. При этом онкогенный эффект алкоголя усиливается другими факторами риска, в частности сопутствующими хроническими заболеваниями печени (особенно вирусными гепатитами) и ожирением. Согласно данным литературы [24], развитие рака печени при употреблении алкоголя обусловлено как прямым генотоксическим эффектом его метаболитов, главным образом ацетальдегида, так и опосредованно через развитие цирроза печени.

К сожалению, в ряде стран алкоголь является основной причиной развития цирроза и затем ГЦК. Так, во Франции частота ГЦК, развившейся на фоне алкогольного цирроза печени, на 60 % больше по сравнению с наблюдениями гепатита B и C и неалкогольного стеатогепатита. По данным французского и бельгийского проспективного многоцентрового исследования CIRRAL, заболеваемость ГЦК на фоне компенсированного алкогольного цирроза печени составляет 2,9 на 100 пациентов в год [25].

По заключению Международного агентства по изучению рака, курение также расценивается в качестве фактора риска развития первичного рака печени. В результате проведенного метаанализа Y.C. Lee с соавт. [26] установили, что риск развития рака печени повышен на 51 % у курильщиков и на 12 % у бросивших курить по сравнению с лицами, никогда не курившими. В другом случай-контроль исследовании было показано, что значимыми факторами риска развития рака печени являются постоянство и длительность курения лицами мужского пола [27].

К независимым факторам риска развития ГЦК относятся ожирение и сахарный диабет. Наиболее доказанными звеньями патогенеза неалкогольной жировой болезни печени и затем ГЦК являются инсулинорезистентность с последующим развитием воспалительных реакций и повреждений клеток.

При проспективном исследовании более 900000 взрослых американских пациентов (404576 мужчин и 495477 женщин) было установлено, что избыточная масса тела и ожирение сопровождались значимым повышением показателей смертности от рака пищевода, ободочной и прямой кишки, печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и почек. Для карциномы печени отношение шансов составило 4,52 для мужчин и 1,68 для женщин. При сахарном диабете риск развития ГЦК был выше в 2–3 раза независимо от наличия других факторов риска [28]. E.J. Raff с соавт. [29] установили, что у больных сахарным диабетом по сравнению с пациентами без него более высокая вероятность развития цирроза печени (70 % против 59 %, p = 0,005) и ГЦК (8 % против 3 %, p = 0,009).

Молекулярно-генетическими методами было доказано, что полиморфизм гена PNPLA3 (Patatin-Like Phospholipase Domain Containing 3), известного также как адипонутрин, способствует развитию стеатоза, а также неалкогольной жировой болезни, фиброза и цирроза печени [39=Speliotes=16 из 2017 Said]. В результате проведенного мета-анализа, основанного на 24 статьях, A.G. Singal с соавт. [30] показали, что наиболее выраженные изменения ткани печени наблюдались у гомозигот по rs738409 G-аллелю, у которых отношение шансов развития ГЦК на фоне неалкогольной жировой болезни печени с признаками цирроза составило 1,4.

Кроме того, метаболический синдром и метаболическая стеатопатия также являются факторами риска развития ГЦК в отсутствие цирроза [31]. Развитие ГЦК на фоне метаболической стеатопатии сопровождается уменьшением показателей выживаемости и снижением возможностей лечения путем трансплантации печени. Более того, оперативное лечение по поводу ГЦК у больных с метаболическим синдромом также существенно затруднено из-за частого наличия сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний.

В основе онкогенного эффекта гиперинсулинемии, связанной с 3-кратным увеличением риска развития ГЦК, лежит регулирующее влияние инсулина на выраженность процессов пролиферации клеток и противовоспалительных реакций. Именно поэтому метформин, обладающий сахаропонижающим действием, снижает риск развития ГЦК за счет антипролиферативного эффекта [32].

В результате анализа данных литературы можно заключить, что практически любые состояния, приводящие к развитию хронических поражений печени, могут способствовать процессам канцерогенеза.

Следует также отметить, что развитие ГЦК имеет гендерные отличия. В регионах с низкой заболеваемостью ГЦК встречается у мужчин в 4 раза чаще, а в районах с высокой распространенностью – примерно в 8 раз чаще. При этом соотношение мужчин и женщин варьирует от 2:1 до 7:1 в отношении ГЦК, развившейся на фоне вирусной инфекции и неалкогольной жировой болезни печени соответственно [33]. Преобладание ГЦК среди мужчин обычно объясняют более частым развитием у них поражений и хронических болезней печени, в частности, в результате сочетанного воздействия алкоголя и курения.

Читайте также:  Как улучшить кровообращение в ногах, изменив образ жизни

Большая роль принадлежит и половым гормонам и их рецепторам, поскольку андроген и эстрогены оказывают различное влияние на пролиферацию и гибель клеток. Так, экспериментальная орхидэктомия уменьшает частоту развития опухолей под действием химических канцерогенов у крыс-самцов до уровня крыс-самок. Аналогичный, но менее выраженный эффект отмечался и при применении стильбэстрола или эстрадиола. Вместе с тем длительное (более 5 лет) применение пероральных контрацептивов приводит к увеличению риска развития ГЦК у женщин.

Кроме того, определенное значение имеют гендерные отличия локализации и состава жировых отложений. У мужчин отмечается примерно на 30 % больше висцеральной жировой ткани по сравнению с женщинами, что является причиной развития преимущественно центрального ожирения. Увеличение объема висцерального жира приводит к повышению инсулинорезистентности и связанному с ней поражению клеток печени. Соответственно, более высокий уровень метаболической активности клеток висцерального жира определяет проканцерогенный эффект у мужчин. И, наоборот, более выраженные отложения подкожного жира играют защитную роль в отношении развития ГЦК [33].

Таким образом, на основании проведенного анализа данных литературы можно заключить, что возникновение ГЦК зависит от ряда факторов. Наиболее существенными факторами риска являются цирроз печени, а также инфицирование вирусом гепатита B и/или C. Частота развития ГЦК на фоне цирроза печени зависит от его этиологии. В большинстве стран преобладает цирроз печени, обусловленный вирусным гепатитом. В ряде регионов это алкогольный цирроз печени. В последние годы прогрессивно возрастает заболеваемость неалкогольной жировой болезнью печени и, соответственно, ГЦК, развившейся на ее фоне. Важными фактора риска также являются сахарный диабет и ожирение. Выяснение факторов риска развития ГЦК, несомненно, будет способствовать разработке более эффективных методов патогенетической профилактики и лечения.

Гепатоцеллюлярная карцинома Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — И. Л. Кляритская, М. Г. Курченко

Гепатоцеллюлярна карцинома

У статті надані сучасні дані щодо етіології, розповсюдження, діагностиці та лікуL ванню гепатоцеллюлярної карциноми. Докладно викладені принципи скрінінга пацієнтів із групи риска розвинення гепатоцеллюлярної карциноми; описані методи лікування нерезектабельних варіантів гепатоцеллялярної карциноми.

Текст научной работы на тему «Гепатоцеллюлярная карцинома»

И.Л. Кляритская, М.Г. Курченко

Кафедра терапии и семейной медицины ФПО Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского, Симферополь

Ключевые слова: рак печени, этиология, диагностика, лечение

Гепатоцеллюлярная карци нома – первичная неметас татическая опухоль, происходящая из печеночных клеток, вместе с холангиомой и гепатохо-лангиомой объединена термином «первичный рак печени», составляет 75-85% от общего числа таких опухолей. По данным ВОЗ ежегодно в мире от первичного рака печени умирает около 300 тыс. человек. Гепатоцеллюлярная карцинома широко распространена в мире; заболеваемость наиболее высока в районах, эндемичных по вирусному гепатиту В (особенно в Юго-Восточной Азии и в регионах Африки южнее Сахары), гораздо меньше частота заболевания в СШ А (1-2% всех злокачественных опухолей) у больных пятого и шестого десятилетий жизни; женщины поражаются в 2-4 раза чаще мужчин.

Этиология и факторы риска

Обнаружена выраженная корреляция заболеваемости ГЦК с хроническим вирусным гепатитом В и С, что указывает на этиологическую роль этих заболева-

ний. Гипотеза о роли «сывороточного» (вирусного) гепатита в патогенезе гепатоцеллюлярной карциномы была выдвинута Е.М. Та-реевым в 1960 году, то есть еще задолго до того, как был открыт вирус гепатита В (HBV). В соответствии с теорией острый гепатит, цирроз и первичный рак печени рассматривались как последовательные стадии единого патологического процесса. Эта теория была подтверждена только через 10 лет, после появления возможности определения специфических антигенов HBV, и, прежде всего HBsAg. Распространение гепатоцеллю-лярной карциномы неравномерно в различных регионах земного шара и составляет от 1-3 до 100 и более на 100 тыс. населения, коррелируя с уровнем заболеваемости хроническим гепатитом В в этих регионах. В гиперэндемичных по гепатиту В регионах (Юго-Восточная Азия, Дальний Восток, Океания, некоторые страны Африки) гепатокарцинома является наиболее распространенной формой рака, регистрируемой в 6080% случаев вскрытий по поводу новообразований. В неэндемичных странах Европы и США этот

показатель составляет не более 510 случаев на 100 тыс. населения. Неонатальное инфицирование вирусом гепатита представляет высочайший риск для развития карциномы. Предложен механизм онкогенного действия этого вируса, основное значение в котором играет многолетняя перси-стенция HBV в клетках печени, в конечном итоге приводящая к их малигнизации. Считается, что вирусная ДНК, не обладая прямым онкогенным действием, в условиях многолетней персистенции в гепатоцитах активирует клеточные онкогены.

Риск развития гепатоцеллю-лярной карциномы повышается у алкоголиков и больных с хроническим гепатитом С. Другие факторы риска: цирроз печени (особенно алкогольный), гемохрома-тоз, недостаточность otj-анти-трипсина, тирозиноз, попадание в пищу метаболитов некоторых грибов (афлатоксин), применение анаболических стероидов, воздействие винила хлорида или диоксида тория (рентгеноконтрастные вещества, применявшиеся в 40-е и 50-е годы).

Факторы риска развития ГЦК:

– возраст старше 50 лет;

– уменьшение протромбино-вого времени;

– значительное расширение вен пищевода;

У больных с циррозом печени часто проявляются декомпенсацией основного заболевания печени; похудание, боль в правом верхнем квадранте живота (периодически острая, вызванная кровотечением из опухоли или разрывом); желтуха встречается редко, исключая терминальные случаи. При физи-кальном обследовании выявляют болезненную и увеличенную печень, пальпируют образование в области печени, асцит; эти признаки имеются примерно у 20 % больных в период установления диагноза; выслушивается периодический шум трения печени.

У пациентов с циррозом степени А по Child, у которых в принципе возможна резекция сегмента печени, содержащего опухоль, рекомендуется каждые 6 мес. проводить эхографию и определять концентрацию а-фетопротеина (АФП) в сыворотке. Как показало исследование Pateron и соавт., чувствительность и специфичность определения АФП составляют при уровне более 100 нг/мл соответственно 21 и 93%. Большой размер опухоли не всегда соответствует более высоким показате-

лям, а уровень АФП от 50 до 400 нг/мл часто свидетельствует о наличии еще не обнаруживаемой ГЦК (однако может также указывать на регенерационную активность), в связи с чем частое проведение скрининга оправдано. Эхография – более чувствительный и специфичный метод: эти показатели составляют соответственно 78 и 93%. Данные литературы свидетельствуют о том, что 31% ГЦК диаметром менее 2 см не обнаруживаются при эхогра-фическом исследовании. Дес-гам-ма-карбоксипротромбин (ДКП) является новым маркером опухоли для ГЦК.

Достоверным маркером гепа-тоцеллюлярной карциномы явдя-ется альфа-фетопротеин (АФП). Вероятный диагноз карциномы печени может быть установлен при уровне АФП 400 нг/мл и более, а также при быстром подъеме АФП за короткий промежуток времени. При уровне АФП ниже 400 нг/мл — диагноз ГЦК сомнителен.

При гепатокарциноме уровень АФП коррелирует с размером растущей опухоли и эффективностью терапии. Снижение уровня онкомаркера в крови после удаления опухоли или лечения является благоприятным признаком. Повторное повышение или недостаточное снижение может свидетельствовать о рецидиве заболевания или наличии метастазов. При злокачественных опухолях других органов с метастазами в печень уровень АФП может повышаться до уровня не более 500 Ед/ мл, однако у этих больных значительно повышен уровень РЭА, т.о. сочетанное определение этих двух онкомаркеров помогает дифференцировать первичный рак печени с метастатическим ее поражением. Исследование уровня аль-фа-фетопротеина может применяться для раннего выявления ге-патоцеллюлярной карциномы в

группах риска, то есть у пациентов с циррозом печени хроническим НВэА§ – позитивным гепатитом или у пациентов с дефицитом альфа -антитрипсина. Сыворотка у пациентов данной категории должна тестироваться на АФП дважды в год.

Простейшим методом инструментальной диагностики ГЦК является УЗИ. Этот метод позволяет обнаружить опухоли более 1 см в диаметре. УЗИ-признаки ГЦК неспецифичны: наличие гипо- или гиперэхогенного образования в паренхиме печени. Гиперэхоген-ная ГЦК небольших размеров часто расценивается как гемангио-ма. Однако, в силу простоты, доступности и неинвазивности УЗИ наряду с определением АФП является методом скринингового обследования больных с наличием факторов риска.

Для оценки точной локализации и распространенности опухоли обычно выполняют спиральную компьютерную томографию (КТ). Также может быть выполнена контрастная ангиография в сочетании с КТ. Для этого используется маслосодержащее контрастное вещество (йодированный жирно-кислотный этиловый эфир, липиодол), которое селективно впрыскивается в а. ИераИса, а затем задерживается в ткани ГЦК. В течение 3 нед липиодол вымывается из нормальных тканей, после чего проводится повторная контрольная КТ. Этот метод не обладал 100% специфичностью, однако характеризуется высокой чувствительностью и является важным диагностическим средством для выявления мультифо-кальных и очень маленьких ГЦК.

Чрескожная биопсия печени позволяет окончательно установить диагноз ГЦК в сомнительных случаях. Однако, этот метод диагностики не лишен существенных недостатков: учитывая обильную васкуляризацию ГЦК, имеет ме-

сто высокий риск кровотечения, также имеется небольшой риск распространения опухолевых клеток по ходу иглы. В связи с предыдущими 2 пунктами, рекомендуется применение более тонкой, чем обычно пункционной иглы. Это часто приводит к забору недостаточного количества материала для адекватного морфологического исследования.

Выбор метода лечения определяется степенью операбельнос-ти опухоли. При операбельной опухоли применяется хирургическое лечение, трансплантация печени, при неоперабельной опухоли — методы паллиативной терапии (чрескожное инъекционное введение этанола, эмболизация, химиоэмболизация, радиочастотная термоабляция). ГЦК резецируема лишь у 3-30% пациентов, и после резекции сохраняется высокий процент рецидива, вероятно, частично вследствие мультифо-кальности опухоли или наличия предзлокачественных очагов.

Резекция сегмента печени возможна, если у пациента:

1. Солитарная опухоль до 5 см в диаметре.

2. Опухоль ограничена паренхимой печени, не прорастает в другие органы (легкое).

3. Отсутствуют отдаленные метастазы

4. Достаточная функциональная способность печени (стадия А по СЫЫ-Р^И, 1-11 по ОкЫа).

1. Размер опухоли более 5 см.

2. Множественные очаги.

3. Прорастание за пределы капсулы печени.

4. Наличие отдаленных метастазов.

5. Недостаточный функцио-

нальный резерв оставшейся паренхимы печени.

6. Тромбоз внутрипеченоч-ных сосудов, воротной вены.

7. Тяжелое состояние больного, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, создающий высокий операционный риск.

Лечение резецируемых опухолей

Частичная резекция печени. Выживаемость после резекции определяется не только наличием или отсутствием оболочки опухоли и ее толщиной, величиной, числом, местом и прорастанием очагов, которые определяют объем резекции, но также функциональной остаточной способностью печени. Цирроз имеется у 70% больных с ГЦК. Оперативная смертность составляет менее 3% у пациентов без цирроза и 7 – 25% у пациентов с циррозом. При циррозе стадии Child A остаточная способность печени достаточна для выполнения резекции. При лечении пациентов с циррозом отдается предпочтение ограниченным сегментарным или клиновидным резекциям. Резекция противопоказана пациентам с циррозом степени Child C из-за высокого оперативного риска и короткой ожидаемой продолжительности жизни.

В настоящее время в Европе приблизительно 12% пересадок печени (около 200 в год) проводится в связи со злокачественными опухолями, послеоперационная смертность составляет 8%. Культурные различия и малое количество доступных органов являются соопределяющими факторами при определении показаний к пересадке. Другим определяющим фактором является необходимость иммуносупрессии, которая, вероятно, связана с повышенным риском рецидива опухоли. Таким

образом, показания к пересадке остаются противоречивыми и критерии для нее еще однозначно не определены. Общепринятыми показаниями к ортотопной пересадке печени являются маленькие опухоли (диаметр менее 3 см), которые не могут быть резецированы по анатомическим причинам (локализация в толще печени), а также маленькие ГЦК, которые технически можно резецировать, однако этому препятствуют функциональные ограничения (больные с циррозом).

Данные литературы трудно интерпретировать из-за плохой сравнимости групп пациентов. Выживаемость пациентов с маленькими уни- или бинодулярны-ми опухолями (менее 3 см) после ортотопной трансплантации печени лучше, чем после резекции (5-летняя выживаемость составляет 83% против 18%; р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

5. Lack ЕЕ, Neave С, Vawter GF. Hepatoblastoma. A clinical and

pathological study of 54 cases. Am J SurgPathol 1982:6:693-705.

6. American Joint Committee on Cancer. Manual for staging of cancer, 3rd ed. Philadelphia: Lippincott 1987:87-92.

7. Vos A, Plaschkes J. Pre-surgical staging for malignant liver tumors in children. Med Pediatr Oncol 1994:23:233.

8. Vos A. Ultrasonic liver dissection. In: SchweizerP, editor. Hepatobiliary surgery in childhood. Stuttgart: Schattauer Verlag, 1 9 9 1:4 4.

9. Schweinitz D von, Burger D, Weinel P, Mildenberger H. Die Therapie maliggner Lebertumoren des Kindesaltes. Ein Zwischenbericht der multizentrischen Studie HB” der GPOH. Klin Pediatr 1992:204:214-20.

10. Lockwood L, Heney D, Giles GR, Lewis IJ, Bailey CC. Cisplatin-resistant metastatic hepatoblastoma: complete response to carboplatin, etoposide, and liver transplantation. Med Pediatr Oncol 1993:21:517-20.

11. SchweinitzD von, HeckerH, Harms D, Burger D, Bode U, Weinel P, et al. Complete resection before development of drug resistance is essential for survival from advanced hepatoblastoma. A report from the German Cooperative Pediatric Liver Tumor Study HB-89. J Ped Surg 1995 (in print).

12. MilderbergerH, BurgerD, WeinelP. Das Hepatoblastom: Eine katamne.sti.sche Untersuchung und Vorschlag eines Therapiekonzeptes. Z Kinderchir 1989:44:78-82.

13. Yokomori К, Hori T, Asoh S, Tuji A, Takemura T. Complete disappearance of unresectable hepatoblastoma by continious infusion therapy through hepatic artery. J Pediatr Surg 1991:26:8446

14. PentecostMJ, Daniels JR, teitelbaum GP, Stanley P. Hepatic chemoembolisation:, safety with portal vein thrombosis. J Vase Interv Radiol 1993:4:347-51. Kew M.C. In Int. Symp. On hepatitis and liver disease. Tokyo. 1994. p.681-684

15. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты в клинической практике. Изд. Теза. С-Петербург. 1996

16. Viviani et al. Epidemiol. Prev. 1997. 21. 129-136

17. Chang M.H. Chen D.S. Bailliers Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 1999. 13(4). 511-517.

18. Chang M.H. et al. YAMA. 2000. 284(23). 3040-3042

1.Л. Кляритська, М.Г. Курченко

У статт надат cy4acHÍ дат щодо етюлоги, розповсюдження, дiагностицi та лщу-ванню гепатоцеллюлярно! карциноми. Докладно виклaденi принципи скршшга пaцieнтiв Í3 групи риска розвинення гепатоцеллюлярно! карциноми; опиcaнi методи лшування нерезектабельних вaрiaнтiв гепатоцеллялярно! карциноми.

I.L. Klyaritskaya, M.G. Kurchenko

The article contains modern data about etiology, spreading, diagnosis and management of hepatocellular carcinoma. The principles of screening of patients with high risk of hepatocellular carcinoma are presented in details. The methods of treatment of non-resectable cases of hepatocellular carcinoma are described.

Cochrane

Актуальность

Гепатоцеллюлярная карцинома (первичный рак печени) возникает из клеток печени и отличается от рака, возникающего в других частях организма и распространяющегося на печень. Барселонская классификация рака печени (BCLC) основана на предполагаемой (ожидаемой) продолжительности жизни пациента. Она в целом основана на размерах опухоли, числе новообразований в печени, степени сохранения функций печени и том факте, влияет ли опухоль на повседневную деятельность человека. У людей с самой ранней или ранней стадией гепатоцеллюлярной карциномы имеется одна опухоль или множество небольших новообразований в пределах печени, функции печени не нарушены, и нет никаких ограничений деятельности/активности. Существует значительная неопределенность в тактике лечения ранней стадии гепатоцеллюлярной карциномы. Поэтому мы провели поиск литературы в базах данных на предмет рандомизированных клинических испытаний (РКИ) по этой теме, опубликованных по сентябрь 2016 года. Мы исключили те испытания, в которых участники ранее подвергались трансплантации печени. Помимо применения стандартных Кокрейновских методов, позволяющих сравнивать только два вида лечения одновременно, мы запланировали использование расширенных методов, полностью описанных в обзоре.

Характеристика включенных испытаний

В четырех испытаниях (593 участника; 574 участника, включенные в один или нескольких анализов) сравнивали хирургическую операцию (удаление части печени, содержащей опухоль) с радиочастотной абляцией (разрушением раковых клеток с помощью тепла, генерируемого электрическим током) у людей с ранней стадией гепатоцеллюлярной карциномы; и в 14 испытаниях (2533 участника; 2494 участника, включенные в различные анализы) сравнивали различные нехирургические вмешательства у людей с ранней стадией гепатоцеллюлярной карциномы, не подлежащих оперативному вмешательству.

Основные результаты

Хирургическое лечение в сравнении с радиочастотной абляцией

У большинства участников был цирроз печени, а гепатоцеллюлярная карцинома была вызвана вирусом. В испытаниях не сообщали о состоянии портальной гипертензии у участников или о том, получали ли они адъювантное противовирусное лечение или адъювантную иммунотерапию. В трех испытаниях сообщали о среднем периоде наблюдения (от 29 до 42 месяцев). Одно исследование было финансировано заинтересованной стороной; три исследования – сторонами, не заинтересованными в результатах.

Не было обнаружено доказательств различий в смертности при применении радиочастотной абляции и проведении операции у людей, подлежащих хирургическому вмешательству; хотя случаев смерти от рака в группе с хирургическим методом лечения было меньше. Однако в этой группе хирургического вмешательства было больше серьезных осложнений, чем в группе с применением метода радиочастотной абляции. Ни в одном из испытаний не сообщали о качестве жизни, связанном со здоровьем.

Нехирургические вмешательства

У большинства участников был цирроз печени, а гепатоцеллюлярная карцинома была вызвана вирусом. В большинстве испытаний не сообщали о состоянии портальной гипертензии у участников, и ни в одном из испытаний не было указано, получали ли участники адъювантное противовирусное лечение или адъювантную иммунотерапию. В одиннадцати испытаниях сообщали о среднем периоде наблюдения (от 6 до 37 месяцев). Участникам испытаний, которые не подлежали хирургическому вмешательству, проводились радиочастотная абляция, лазерная абляция (разрушение опухоли с применением лазера), микроволновая абляция (разрушение опухоли с помощью микроволн), чрескожная инъекция уксусной кислоты (разрушение опухоли с использованием уксуса), чрескожная инъекция этанола (разрушение опухоли с помощью спирта), комбинация радиочастотной абляции с системной химиотерапией, комбинация радиочастотной абляции с чрескожной инъекцией этанола, комбинация трансартериальной хемоэмболизации (блокировка артерии, ведущей к опухоли, с помощью шариков, содержащих химиотерапевтические вещества) с чрескожной инъекцией этанола или сочетание трансартериальной хемоэмболизации с радиочастотной абляцией. Пять испытаний были финансированы незаинтересованными сторонами; в остальных не был указан источник финансирования.

Среди людей, не подлежащих хирургическому вмешательству, процент умерших в течение периода наблюдения был выше в группах с применением чрескожной инъекции уксусной кислоты и этанола, чем в группе с применением радиочастотной абляции. Доказательств каких-либо различий в проценте умерших людей в остальных сравнениях не было. Процент людей, умерших от рака, был также выше в группе с применением чрескожной инъекции этанола, чем в группе радиочастотной абляции. Доказательств каких-либо различий в проценте людей, умерших от рака, в остальных сравнениях не было обнаружено. Ни в одном из испытаний не сообщали о качестве жизни, связанном со здоровьем, в какой-либо момент времени.

Качество доказательств

В целом, качество доказательств было низким или очень низким из-за способов проведения испытаний. Поэтому сделанные выводы могут переоценивать пользу или недооценивать вред того или иного вида лечения. Необходимы дальнейшие РКИ высокого качества.

Оцените статью
Добавить комментарий